КЛИНИЧНИЯТ ПСИХОАНАЛИТИК
Дами и господа,
Най-важната характеристика на психоаналитичната терапия е, че за пръв път това лечение премахва традиционната класическа опозиция „лекуващ – паци- ент“.
Това само по себе си е революция в областта на противодействието на психичните страдания.
В психоаналитичния сеанс по най-пълноценен начин участва самият пациент, който вербализира симптомите си и се включва в провеждането на терапията по избраната от психоаналитика стратегия.
Самото лечение представлява трансформации в психичния апарат и разбиране (приемане) на себе си.
Нещо повече, фройдизмът допуска бивши пациенти на психоаналитичната кушетка да станат самите те психоаналитици.
С това основният принцип за липсата на рязка граница между патологичното и нормалното и за условността на психичните отклонения, зависеща от гледната точка на социума, намира своето пряко приложение.
Даже при самата подготовка на клиничните психоаналитици е задължително те да преминат психоанализа, която да установи съответните особености и евентуалните отклонения на пациента – бъдещ психотерапевт (психоаналитик).
В целия този контекст се откроява въпросът за статута на психоаналитика, който, разбира се, е свързан с неговата подготовка и с институционализирането на психоаналитичната психотерапия.
Казусът има своите исторически корени. Още през 1926 г. виенският приложен психоаналитик Теодор Райк, който е много близък на Зигмунд Фройд и е член на Виенското психоаналитическо обединение (WPV), има проблеми с правосъдието за незаконно упражняване на медицинска професия, като се визира провеждането на психоаналитични сеанси.
Впоследствие в световната психоаналитична общност се формира доста остро противоречие по темата, дали психоаналитикът трябва да е медик.
Фройд пише по този повод своя знаменит труд „За лаическата психоанализа“, където изразява становището си, че това не е необходимо.
Не е нужно да си медик, за да си психоаналитик!
А по-късно има становища (при антипсихиатрията), че даже е в известен смисъл противопоказно – психоаналитикът не трябва да е лекар, както не трябва да е пастор или учител.
В този казус за статута на психоаналитика в рамките на провеждането на психоаналитичната терапия освен за лаическа психоанализа се говори и за дива психоанализа (Wilde Psychoanalyse), при която става дума за практика на неопитни и неподготвени лица, извършващи подобия на психоаналитични сеанси, главно по отношение на тълкуване на сънища, дейст- вия и симптоми.
При дивата психоанализа обикновено се стига до някакъв анализ на изтласканото, без да се стига до проблемите на съпротивата и на преноса (трансфера).
С една дума, според Фройд психоаналитикът трябва задължително да е психоаналитик, като това е единственото условие.
Но неговата лична квалификация трябва да е много висока.
Няколко думи за квалификацията на психоаналитика.
Получаването на статута (лиценза) на психоаналитик е твърде трудно, както и въобще получаването на статут на психотерапевт.
Основните формални регламенти за психотерапевтична практика (включително и психоанализа) в Декларацията за психотерапията на Европейската асоциация по психотерапия в Страсбург от 1990 г. изглежда в общи линии така:
- Психотерапията е специфична дисциплина в хуманитарната област, занятие, което само по себе си е свободна и независима професия.
- Тази професия се нуждае от добра теоретична и клинична подготовка.
- В психотерапевтичния процес се ползват различни гарантирани психотерапевтични методи.
- Квалифицираността на психотерапевта следва да е интегрална – специализирана в дадено направление плюс широка представа за други методи.
- Образованието по психотерапия включва теория, личен опит и практика със супервизии. Изисква се обширна и задълбочена подготовка в областта на хуманитарните и на обществените науки.
Запомнете тези пет официални изисквания.
Тъй като материята е твърде сложна, то за да станеш психотерапевт (психоаналитик) с лиценз (т.е. с право да практикуваш) за психотерапия в САЩ, например, е необходимо още четири години обучение след получаването на магистърска степен по психология.
През тези години в учебната програма са включени, освен всичко друго, още и цели 1000 часа инструктивни занятия, 100 часа персонален анализ, 300 часа супервизии и др.
Тоест, психотерапевт се става най-малко след десет години интензивно специализирано обучение. Десет години!
За психоаналитиците квалификацията, общо взето, има следния вид:
Първо, необходимо е бъдещият психоаналитик да бъде одобрен от този, който ще го обучава, от Наставника.
Този наставник има съответните права да обучава, които му са дадени от психоаналитичната институция, към която принадлежи.
Второ, кандидатурата на бъдещия психоаналитик се обсъжда от доста широк кръг психоаналитици, т.е. за него и за неговата пригодност се произнася Комисия.
Тя преценява както личностните качества на кандидата, така и неговата възраст, мотиви, морал, образование, обща култура и т.н.
Трето, обучението започва (или по-скоро е предхождано) с индивидуална психоанализа.
Кандидатът преминава през поредица от психоаналитични сеанси, за да е наясно самият той със своето собствено подсъзнание.
А ако е необходимо, се правят и съответни корекции, прочиствания.
Една от целите на тази индивидуална психоанализа е да се постигне свободно комуникиране на психоаналитика със собственото му несъзнавано.
В Европа, във Франция, например, за да получиш диплома за психоаналитик, трябва да минеш през собствена анализа, което означава няколко години три пъти седмично посещаване на сеанси като пациент.
Германската психоаналитична асоциация определя един минимум от 300 часа обучителна анализа с очакване хорариумът да бъде после продължен.
За различните кандидати този период е много различен. Някои ходят на психоаналитични сеанси по 6-8 години, преди да се дипломират (лицензират) като психоаналитици.
Четвърто, след това следва така наречената дидактична психоанализа, която представлява фактически най-важната част от обучението и квалификацията на един психоаналитик.
Тя е известна още като лична психоанализа, учебна психоанализа, психоанализа на обучаващия се психоаналитик, но смисълът е един и същ – психоаналитична обучителна работа със самия бъдещ психоаналитик.
Тъкмо тук се усвояват тънкостите на професията психоаналитик.
Задължителното изискване за дидактична (обучителна) психоанализа на психоаналитика се поставя още през 1922 г. от Международната психоаналитическа асоциация (IPA).
А най-добрите разработки относно методиката и институционализирането на дидактичната психоанализа принадлежат на Шандор Ференци (виж 16-та и 17-та лекция в първата книга с лекции на предходния курс за концептуалните основания на психоанализата).
Пето, следват супервизии, т.е. работа под наблюдение на вещ психоаналитик, съвместна работа с Наставника.
Резултатите от цялостната подготовка в областта на психоанализата и показаното при супервизиите стават основание (евентуално) за официалното придобиване на право за практикуване на психоанализа.
Доста сложно и трудно, нали?
На този фон квалификацията на редица нашенски „професионалисти-психотерапевти“, титуловани „психоаналитици“, които всъщност са лаици-профани, тъй като някои от тях са само с едноседмичен курс, изглежда освен крайно нелепа, но и доста опасна.
На схемата долу е показано кой у нас може да участва и участва в психотерапевтичната практика, включително и като психоаналитик.
Вижда се, че единствено психологическото образование в двете му образователно-квалификационни степени „бакалавър“ и „магистър“, последвани от достатъчно пълни квалификационни курсове по психотерапия (от дадено направление и школа) осигуряват най-добрата психотерапевтическа подготовка за участие в ефективен психотерапевтичен процес с приемливи за нашите обстоятелства резултати.
Но за съжаление поток 4 далеч не е с най-голям дебит. Напротив, тези хора са най-малко.
Най-много са лаиците (поток 1), следвани от психиатри без специална психотерапевтическа квалификация (поток 2).
Следва потокът от магистри по психология без допълнителна психотерапевтична квалификация по конкретен вид психотерапия (поток 5).
Психоаналитикът, който е субектът на психотерапевтичния (психоаналитичния) процес, би трябвало да бъде максимално подготвен в многобройните области на психологическата наука, на клиничната психология, психопатологията, психотерапията и др.
Самото лицензиране би трябвало да се осъществява от институционализирана психоаналитична организация, каквато в България липсва, тъй като, за да се създаде тя, са нужни минимум двадесет лицензирани психоаналитици, каквито у нас няма засега.
Наистина, направени са опити за основаването на определени институции, но те са много далеч от изискванията за легитимиране и от изпълнението на крите- риите за правомощия при лицензиране на клинични психоаналитици.
И съответно, на практика у нас е твърде трудно (и невъзможно) да се намери истинско психоаналитично лечение при истински правоспособен психоаналитик.
От това се възползват хора с поразяващо ниска квалификация и още по-нисък морал, но за сметка на това – с огромни претенции и самочувствие, граничещи даже с патология.
И понеже в голямата си част евентуалната клиентела, за жалост, е с ниска обща култура, прости хора, то профанното практикуване на психотерапия и на психоанализа не среща, уви, никакви проблеми.
Сега за ролите на психоаналитика.
Най-същественото в ролята на психоаналитика в терапевтичния процес би могло да бъде видяно в два основни ракурса.
При единия, психоаналитикът играе ролята на събеседник, даже на нещо като компаньон на пациента, с когото търпеливо и дружелюбно обсъжда разни неща, които са с различна важност спрямо психиката на лекувания.
Карен Хорни казва: „Човешката помощ, оказана от аналитика на пациента, прилича на онова, което човек може да даде на приятеля си: емоционална поддръжка, ободрение, съпричастност към неговото щастие“.
В много случаи психоаналитикът изглежда като внимателно слушащ и още по-внимателно коментиращ (интерпретиращ) казаното и изразеното от пациента.
Характерно за тази представа е това, че психоаналитикът влиза в терапевтичния процес сякаш без свои идентифициращи качества, като една обтекаема, усреднена личност, която е освободена (очистена) от фрапиращи черти и качества.
Неслучайно в психоаналитичната литература се говори по този повод за така наречения „усреднен психоаналитик“, който е с обичайни характеристики като личност и със стандартни поведенски патерни в хрониката на психоаналитичния процес.
Второто виждане за ролята на психоаналитика е в известен смисъл противоположно на първото.
Личността на психоаналитика не е стандартизирана (обичайният стандарт е: дружелюбен, внимателен, компетентен, търпелив и т.н.), а, напротив, е със своеобразни свои собствени черти, които съвсем не са усреднени.
В този случай се говори за подходящия психоаналитик, който със своите личностни особености най-пълно да подхожда, да съответства, на пациента (като характер, акцентуации, ценности, проблеми и т.н.)
Счита се, че това би създало добри условия за алианса „психоаналитик – пациент“ (ще разгледаме този въпрос в 46-тата лекция) и съответно би довело до добри терапевтични резултати от психоаналитичните сеанси.
Както можем да съобразим, изборът на едната или на другата роля на психоаналитика в психоаналитичния процес предполага и избор на съответен принципиален процесуален модел на протичане на терапевтичната работа.
Вниманието и добронамереният неутрали- тет на психоаналитика е важна тема.
Ако използваме баналната метафора, че психоаналитикът е хирург на душата, очевидно е, че при изключителната сложност на неговата работа е нужно и особено внимание.
Тук всяка грешка, всеки неточен психичен срез биха повредили необратимо така деликатната материя на човешката душевност.
Тъкмо затова едно от най-важните особености на самия психоаналитик, а и на неговата работа, е равномерно разпределеното внимание (glechschwebende Aufmerksamkeit) по време на психоаналитичния процес и на психоаналитичните сеанси.
Това внимание на психоаналитика му позволява да разбира предоставеното от пациента, да разбира неговите асоциации, защити, погрешни действия, сънища и т.н.
Освен това с равномерно разпределеното внимание психоаналитикът може да позволи съвсем свободно развиване на различните сюжети, описанието на психотравмените ситуации, изложението и динамиката на фантазмите и т.н.
Разпределеното внимание дава възможност на психоаналитика да следи в процеса на своята клинична психоаналитична работа и за собствената си персона, както и за възприемането ѝ от страна на пациента, както и за неговите преживявания и отношения във връзка с това.
Равномерно разпределеното внимание, като основно изискване за участието на психоаналитика в терапевтичния процес, позволява отчитане от него на евентуалната предубеденост и на влиянието на странични и вредни за терапията фактори в неговата работа по лечението на пациента.
Разбира се, без разпределено внимание няма как да се видят и съответно да се реагира на проявите на съпротива и на пренос в психотерапевтичния процес.
Разпределеното внимание на психоаналитика му помага и при съвместяването на когнитивните субпроцеси в процеса на терапията с преживяванията на психоаналитика, които все пак, независимо от усилията му, се появяват, като понякога са доста силни и влияят на терапията.
Освен внимание, на психоаналитика е абсолютно необходима и добронамерена неутралност.
Неутралността се налага поради простия факт, че при психоаналитичната терапия, както при всяка психотерапия, има безпрецедентно навлизане в душата на пациента, разкриване на най-съкровени и ревниво пазени от него в тайна неща, чието излизане на бял свят би могло да предизвика сериозни психотравми.
Психоаналитикът трябва да бъде неутрален, да се въздържа от всякакви коментари, бележки и мнения, които биха могли по някакъв начин да засегнат деликатни струни в душата на пациента, особено що се отнася до неговата психична и всякаква друга състоятелност, до неговия сексуален живот, отношенията му с близките хора, недостатъците му и т.н.
Психоаналитикът трябва да прояви неутралност спрямо всякакви изказвания, действия, реакции и преживявания (афекти) на пациента, каквито и да са те.
Обратното – реактивност и включена активност – биха могли да увредят самия психоаналитичен процес и да влошат резултатите от терапията.
На практика неутралността изисква особено професионално владеене на собствените реакции и на собствените преживявания.
В някои случаи изисква и значителни волеви усилия за подходящо поведение спрямо пациента.
Това се отнася и до възможни любовни и сексуални апелации от страна на анализирания.
Неутралността не трябва да бъде от многото видове, които по някакъв начин биха засегнали пациента, неговото самочувствие.
Например, не трябва да е осъдителна неутралност, при която невземането на отношение и липсата на реакция изглеждат като критика, като укор.
Неутралността не трябва да бъде и пренебрежителна, с отхвърляне на това, което е важно за пациента.
Не трябва да е и обидна по никакъв начин и т.н. Запомнете това!
Неутралността трябва да е добронамерена.
Тоест, при всяка проява на неутралност от страна на психоаналитика, пациентът да чувства неговата благоразположеност към него, неговите добри чувства към него, неговата снизходителност към евентуалните погрешни действия, неправилни постъпки или неадекватно поведение и др.
Стига толкова за днес, дами и господа.
Бъдете здрави и радостни!
До скоро виждане!