Курс по психоанализа – лекция 113

ПАЦИЕНТЪТ

Дами и господа,

Понятието пациент (от латинското patiens – търпящ, страдащ) в общоприетото си значение означава болен човек, който е подложен на лечение.

Пациентът в психоанализата има по-различен смисъл; когато определим някого като пациент, това не покрива изцяло горната най-обща дефиниция.

И това се дължи, първо, на твърде голямата сложност при определянето на взаимоотношенията (и разликите) между нормалното и патологичното в психичната област.

Второ, за разлика от соматичните страдания, например, където е съвсем ясно, че се касае за патология, представена чрез съответните симптоми и разни параметри (температура, кръвно налягане, пулс, болки, лабораторни данни от изследвания и т.н.), то при редица психични проблеми симптоматиката не е ярко манифестирана.

Третата особеност на пациента в психоанализата се състои в това, че този човек сам е потърсил психоаналитичното лечение, с изключение, разбира се, при детската психоанализа и при задължителната регламентирана психоанализа за редица професии в някои западни страни.

Четвъртата особеност, която според мен е от особено значение за българската действителност с нейния скептицизъм въобще към психотерапията, касае факта, че на психоанализа по света се подлагат и хора, които очевидно според всякакви обективни критерии са здрави.

Тези пациенти са преценили, че е в интерес на самите тях, заради професията им, налагаща общуване и изискваща изрядна психична кондиция, заради желанието си да бъдат адекватни на определени жизнени ситуации (и добри и лоши), заради стремежа си към успехи, към по-пълна лична реализация и т.н., да по-търсят услугите на психоаналитик.

Този психоаналитик, с помощта на психоаналитичните методи, може да отстрани евентуалните фалшиви структури в човешката психика, включително и в сферата на несъзнаваното, да установи нови структури, нови психични реалии, да изглади отношенията на пациента със самия себе си и с другите хора и т.н.

Повтарям, така е някъде в Запада.

Психоанализа, както вече казах, търсят не само психично болни и страдащи, но и напълно нормални хора.

Това са:

• родители, загрижени за взаимоотношенията си със своите деца и за своите роли в тези взаимоотношения;
• преуспели в бранша си специалисти, търсещи още възможности в себе си за успех;
• лекари, стремящи се към усъвършенстване на себе си като компетентни хуманитаристи;
• хора на изкуството и културата, работещи с духа и преживяванията на други хора;
• учители и преподаватели;
• млади хора, желаещи да разберат себе си в началото на кариерата си и т.н.

Това е така, защото, както знаем, психоанализата освен за преодоляване на психични проблеми, има и други предназначения – да разшири и обогати личността, да разкрие истински мотиви, да формира нови отношения, да посочи нови скрити досега ценности, нови възможности, да преоткрие пресъхнали извори в дълбините на човешката душевност и т.н.

Според мен, на психоанализа могат (а в редица случаи е напълно необходимо) да се подложат на практика всички хора. Всички!

Тоест всички, с малки изключения, са потенциални пациенти, биха могли да са потенциални пациенти на психоаналитика.

Пиер Дако казва, че „човек, който живее само чрез несъзнаваното, е душевно болен, но и човек, който живее само с разсъдъка си, е половин човек“.

Схващате ли?

Всеки, който е дребнав, тесногръд, притеснен, тревожен и скован; всеки, който е със силни акцентуации на характера, каквито и да са те; всеки, който има прекомерно желание да властва или да се подчинява; всеки, който има страстен порив да се харесва на себе си или на околните и др., естествено, се нуждае също от терапия, от психоанализа.

Той е (може да е, може да бъде) пациент на психоаналитика.

Неизвестно защо (възможно е заради относителната бедност на българите), но съществува обществено убеждение, че пациентите на психоаналитика са хора предимно от по-високите слоеве на обществената пирамида, т.е., че до психоанализа прибягват само представителите на елита, богатите, преуспелите.

(Кой и какъв е в нашенския елит сега – не ми се говори въобще, поради огромното ми разочарование.)

За жалост, на практика у нас това е така: поради редица причини от най-различен характер – организационен, институционален, национално-традиционен, икономически, правен (липсват съответните законови нормативи) и др., точно този „елит“ се интересува от нашата работа, от психоаналитична терапия, бедните не се интересуват и не търсят психоаналитик.

Какъв е пациентът?

Това е другият, вторият, важен въпрос, след „Кой е пациентът?“, по отношение на пациента в психоаналитичната терапия.

Но този втори въпрос фактически се състои от редица свои подвъпроси.

Кои са тези подвъпроси?

1.) Първият от тях е твърде обхватен, но на него трябва да се отговори, преди да се потърсят отговорите на останалите подвъпроси за това, какъв е пациентът ни.

Този подвъпрос е: Анализируем ли е пациентът?

От само себе си се разбира, че ако отговорът е отрицателен, т.е. пациентът не може поради някакви причини да бъде подложен на психоанализа, неанализируем е, то тогава всички останали въпроси и действия на психоаналитика са безпредметни и нямат смисъл.

Анализируемостта на пациента е интегрална черта на човека, дошъл в психоаналитичния кабинет, включваща множество различни негови качества и характеристики в тяхната цялост и взаимозависимост едни от други.

Първата задача на психоаналитика е да оцени анализируемостта на пациента и с това да отговори на въпроса, дали той става за прилагане на психоаналитични методи.

Оценяването на анализируемостта се осъществява от психоаналитика в рамките на първоначалното клинично интервю (разговор), като е възможно в някои случаи да се наложи да се проведат серия от интервюта (разговори). Ще говорим подробно за това по-нататък в този курс.

Личността на пациента трябва да бъде оценена в цялост, като се имат предвид и конкретни други обстоятелства – например, дали този евентуален пациент е в състояние да отделя необходимото време за обикновено дълготрайната психоаналитична терапия, продължаваща понякога, както знаем, много месеци. даже години.

Важно е да се установи и какво е отношението му въобще към психотерапията и към психоанализата, в частност.

Дали е с достатъчна интелектуална (ментална) състоятелност, за да е възможно да се провеждат с него психоаналитичните сеанси, какви са неговите особености като нормален човек в сферата на аперцепцията, в сферата на преживяванията, във волевата сфера и т.н.

В същото време, в общи линии (защото диагнозата на пациента още не е поставена), се идентифицират психопатологичните особености (симптоми) и черти на пациента, и се преценява дали те не са противопоказни за психоаналитичната терапия (както това се отнася, например, до шизофренни феномени, нарцисизъм, маниакално-депресивни психози и др.)

Ако са налице психопатологични препятствия или противопоказания, то анализируемостта на пациента се счита за нулева, той е неанализируем. Не става.

Казано по-практично, ако потенциалният пациент се определи като психотик, като шизофреник, като нарцистична личност и др., то би следвало неговата анализируемост да бъде оценено много ниско, евентуално като нулева.

И съответно лечението с психоаналитични методи би могло да бъде отказано.

Тук трябва да кажа, че по мнението на Зигмунд Фройд пациентите с психотични проблеми фактически са неанализируеми, но съвременните психоаналитици считат, че могат да бъдат постигнати прилични терапевтични резултати и при работа с психотици.

Необходимо е в този контекст да посоча, обратно, и тези психични проблеми и страдания, които са особено подходящи за психоаналитична работа според общоприетото мнение на психоаналитичната общност.

Това са:

– на първо място неврозите;

– следват депресии,

– обсесии,

– конверсии,

– тревожни разстройства,

– истерии,

– обсесивно-компулсивни разстройства (някои донякъде),

– широк кръг психосоматични страдания и проблеми и др.

2.) Вторият важен подвъпрос на втория въпрос за това какъв е пациентът на психоаналитика се отнася не до казуса дали той става за психоанализа, а, обратно, дали психоанализата е подходяща за него, по-точно дали тя (и точно коя психоанализа, с какви методи) е най-доброто, в сравнение с всички останали форми на терапия, лечение, конкретно за него. Разбирате ли разликата с предишния подвъпрос? Добре.

Възможно е по едни или други причини да се окаже, че за пациента е сравнително по-добро, по-удобно, би било по-ефективно, да се приложи съвсем друга терапия, за която той е по-предразположен, по- склонен и т.н.

В същото време самият психоаналитик може да прецени, имайки предвид отговорите на горните два подвъпроса, че самият той не би могъл достатъчно добре да се справи с конкретната психопатологична ситуация или да осъществи това, което изисква или очаква от него пациентът.

Тогава той би трябвало да направи оценката, че в конкретния случай пациентът е неанализируем за него самия, не въобще, неанализируем за конкретния психоаналитик.

3.) Третият подвъпрос на въпроса какъв е пациентът касае желанието и готовността на пациента да се подложи на психоанализа.

Както се вижда, този въпрос има две страни:

– Първата е за желанието на човека да бъде анализиран и показва дали той иска това и в каква степен го иска. Отговорите на тези въпроси не бива да се търсят в декларациите на пациента или в това, което той обявява, а трябва да се установи действителното, истинското, желание, което често е скрито под други изрази, помисли и преживявания.

– Втората страна на подвъпроса е за готовността на пациента да се подложи на психоанализа. Възможно е той да има желание да започне и продължи психоаналитичните сеанси, но готовността му да стори това, поради различни причини от всякакъв характер, да не е налице, да липсва, или да е неподходящо ниска.

Тъкмо тук е мястото и времето на евентуалния пациент точно и разбираемо да му бъде известено, че психоанализата е работа, която е: бавна, трудна, скъпа, широкообхватна (в смисъл, отнася се до много неща в психичния мир на пациента), деликатна, мъчителна (в смисъл психични страдания, стеснения и дискомфорт), рискована, без пълни гаранции за успех, изискваща много усилия и напрежение и т.н.

Разбира се, следва да се посочат и позитивните страни на психоанализата, като се подчертае, че тя е единственият начин за постигане на пълен ефект при решаването на психичните проблеми, че може да донесе на пациента позитивни неща, които никоя друга практика не би могла да донесе, и т.н.

Ще посоча, че психоаналитикът трябва да отчита и особената зависимост между силата на страданията на пациента (големината на психичните му проблеми) и желанието и готовността му за подлагане на психоаналитична терапия.

Това желание и тази готовност зависят, между другото, и от антуража на пациента, от близките му, от отношенията с тях и т.н.

При психично здрави потенциални пациенти мотивацията да се подложат на психоанализа е свързана с аспирациите им за усъвършенстване и успехи в различни сфери – професионална, любовна, семейна, обществена, политическа и т.н.

4.) Тъкмо състоянието на мотивацията за психоанализа е четвъртият подвъпрос на въпроса какъв е пациентът в психоаналитичния кабинет.

Психоаналитикът трябва да изясни регистъра и субординацията (подредеността по значимост) на мотивите за търсене на психотерапевтичната помощ.

При детската психоанализа този подвъпрос си има своята специфика и се отнася по-скоро до родителите на детето.

5.) Петият подвъпрос визира наличието на реални способности на пациента за участие в психоаналитичните сеанси, т.е. дали той може и в каква степен може да отговори на изискванията за ефективно прилагане на психоаналитичните методи от страна на психоаналитика, дали има нужните възможности да се справи със задачите, които ще му се възлагат в рамките на психоаналитичните сеанси и т.н.

Този пети подвъпрос се отнася, например, до способностите на пациента за асоцииране, за регресия, за пресъздаване на ситуации, способности да контролира мислите и преживяванията си, волеви качества, способности за анализ и синтез, логически способности, пластичност, способности за диверсификация (променяне), енергичност, настойчивост, упорство и т.н.

Ясно е, че един несдържан, лесно афектиращ се и прекалено импулсивен или прекалено фрустриран пациент би затруднил с поведението си психоаналитичната ни работа.

А в някои случаи тези негови качества, както и други подобни, могат да направят пациента неанализируем в пълния смисъл на думата.

И това също следва да се отчита от психоаналитика още в началото на неговата работа по случая.

6.) Шестият подвъпрос е свързан с едно качество, което в най-голяма степен би трябвало да притежава самият психоаналитик, но ако и пациентът не го притежава в някаква степен, това значително би затруднило терапевтичния процес, а би могло даже да го направи невъзможен.

Това качество е емпатията – способността за съпреживяване, за идентифициране с другия до теб в рамките не на неговото мислене (начин на мислене), а на неговите преживявания и нагласи. Значи, става въпрос за идентифициране в сферата на преживяванията – емоции, чувства, настроение и др., както и в сферата на атитюдите (attitudes).

7.) Последният седми подвъпрос на въпроса какъв е пациентът се отнася до неговите морални черти.

Психоаналитикът трябва да прецени следните морални черти на евентуалния пациент:

• съзнателност (избор на поведение и постъпки с разбиране на същината на нещата, със знание на нещата);
• чувството за отговорност на пациента;
• демагогия;
• склонност към лъжа;
• правдивост (качество да се казва истината);
• честност и искреност (качества да се казва и върши това, в което човек е убеден, в което вярва);
• ентусиазъм и др.

Както се вижда, въпросните морални черти могат да бъдат положителни и отрицателни.

Но те във всички случаи трябва да бъдат оценявани с оглед моралното развитие на личността на пациента и това трябва обезателно да става в контекста на състоянието на ценностите в съвременния свят и в контекста на съвременния морал в нашето общество, каквото и да е то само по себе си.

Сега – за типовете пациенти, или за третия въпрос – какъв тип е пациентът, какво е най-характерно за него от аспект на психоаналитичната терапия.

Накратко ще посоча основните типове пациенти, които могат да се срещнат в психотерапевтичната ни практика.

1. Невеж пациент. Не знае и не разбира.
2. Просветен пациент. При него, обратно, има изобилие от информация в областта на психологията, психопатологията и психотерапията.

Този човек се интересува и е запознат с собственото си страдание, а освен това притежава и куп знания относно лечението си.

Но по правило цялата му просветеност е хаотична.

Често е критичен спрямо диагнозата и назначената психотерапия.

3. Уплашен пациент. Характерното за него са твърде големите му страхове относно прогнозата и последствията от страданието му за него лично и за неговите близки.

Склонен е към изпълнителност.

Изпитва доверие към психоаналитика. Готов на всичко.

4. Взискателен пациент. При такъв пациент се сблъскваме с настойчиви изисквания и претенции както по протичането на диагностичния процес, така и по провежданата психотерапията. Готов да сътрудничи.
5. Лекомислен пациент. Характерно за този тип пациенти е несериозното и фриволно отношение към психичния проблем, станал причина за търсене на психотерапевтична помощ.

Склонен е към омаловажаване на диагнозата и към отказване от лечение.

6. Лъжлив пациент. Среща се и такъв тип пациенти, които са склонни да лъжат, да скриват истината, да преувеличават и др.
7. Стеснителен пациент. Той се срамува, изпитва притеснения, не е склонен да съобщава неща, които според него вредят на неговото реноме или на реномето на негови близки.

Срамува се и от самия психичен проблем, който има.

8. Доверчив пациент. При него една от характерните черти е пълното и безрезервно доверяване на психоаналитика.

Без никакви колебания този човек разголва цялата си душа пред него.

9. Пациент-практик. При него има доминация на практическата насоченост на очакванията му.

Той иска веднага, тук и сега, резултатност. Склонен към фармакотерапия.

10. Неясен пациент. От него може да се очаква всичко: обида, примирение, гняв, прекомерна доверчивост, обвинения, потайност, обич, лъжи и др.

Изясняването и уточняването кой е пациентът и какъв е той (от кой тип е) е първата важна стъпка в психотерапевтичния процес и тя в никой случай не бива да бъде подценявана от психоаналитика.

Напротив, той трябва много отговорно и целенасочено да потърси възможно най-адекватните, най- пълните и най-точните отговори на тези въпроси пред същинската си работа по лечението.

Доволни ли сте?

Знам, дами и господа, че ще запомните всичко, за което стана дума в тази лекция.

До скоро виждане!