СЕМЕЙСТВО И ОБКРЪЖЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА
Дами и господа,
Колкото и да се стремим към индивидуална психоаналитична работа и да търсим това, което пациентът е сам по себе си, не е възможно да отклоним последствията от факта, че всеки един човек, освен собствената си персона представя и участието си в мрежата взаимовръзки в социума, доколкото е homo socialis (обществен човек).
Особено важно, както знаем, за повечето от нас е семейството.
Много хора даже се самоидентифицират чрез него.
При това не става дума само за периодите на детството и юношеството, а за всички възрасти в онтогенезата.
Това е така и в психоаналитичната практика.
Един от първите въпроси, които си задава Зигмунд Фройд по отношение на приложната страна на психоаналитичната терапия е, каква е ролята на семейството в нея.
В интерес на истината, този въпрос затруднява бащата на психоанализата.
Той казва, че е в „крайно затруднение“ по отношение на участието или неучастието на родствениците и на семейството на пациента в самото лечение.
Причината е в принципа на диадата, който е в основата на класическата фройдистка психоаналитична терапия (за разлика от безбройните форми на груповата психотерапия, психодрама, арт терапия и т.н.).
Психоаналитичните сеанси се осъществяват tête-à-tête в съставената двойка на психоаналитика и пациента, в алианса между двамата.
Самото участие в психотерапевтичната диада има своето изключително значение за работата с дълбинните психични структури.
В нея се създават условия за проникновено (и интимно) разбиране на неща от несъзнаваното, които пациентът не би споделил даже и с най-близките си хора от семейството.
Фройд казва, че има „неща, които човек не би желал да признае на самия себе си, които охотно крие от самия себе си, които затова бързо прекъсва и прогонва от мисълта си, ако те все пак изплуват“.
Тези неща той никога и на никаква цена не би споделил с близките си.
Напротив, много от изтласканите нагонни (сексуални) и инстинктивни желания и страсти, потулени в несъзнаваното, са свързани тъкмо с хора от семейството и касаят неща, които не могат да бъдат допуснати до съзнанието на пациента, а още повече да се споделят с околните.
Освен това много от конфликтите, включително и на интрапсихично ниво, по един или друг начин са свързани с членове на семейството или на рода.
Преносът и контрапреносът очевидно биха били затруднени даже и от мисленото участие или намеса в психотерапевтичния процес на значими фигури от семейството.
Така че презумптивното игнориране на семейството при психоаналитичните сеанси сякаш няма алтернатива.
Семейството е извън психоаналитичната стратегия.
Тази ексситуативна позиция (извън ситуацията) на семейството спрямо терапията определено задоволява изискванията за стерилност и асептичност в работата на психоаналитика.
Имам предвид замърсяване на социалната ситуация и на внасяне от родствениците на нечисти по отношение на психоаналитичния метод психични феномени – отношения, очаквания, преживявания, нагласи, еталони, натиск и т.н.
Едно е пределно ясно: в повечето клинични случаи семейството е противопоказен фактор на психоаналитичната терапия и трябва да бъде отстранено от всякакво участие и влияние върху нея.
В противен случай би трябвало да очакваме резонните деформации в психиката на пациента-родственик и отклонения в хода на самото лечение.
В психоаналитичната терапия всяка форма на намеса на родственици е вредна за успеха и ефективността на лечението. Ясно?
На такова принципиално отношение към ролята на семейството в психоаналитичния процес може да се погледне и като на защита от поражения на алианса „психоаналитик – пациент“, който в много случаи е твърде крехък като конструкция и твърде деликатен като преживявания, нужни за лечението.
Тук ще посоча, че често в семейството на пациента има (и може да се намери) множество реални или мними основания за противоречия с психоаналитика и за претенции спрямо него.
Част от мотивите за това представляват форми на психична защита от усещания за виновност, за дълг, за неизпълнени отговорности, за пропуснати възможности, за лични пропуски и грешки на родствениците на пациента.
Практиката показва, че основания за търсенето на поне някакво влияние върху психоаналитичния процес и върху психоаналитика се виждат в противопоставянето (в някои случаи неосъзнато) на бинарността на психоаналитичната практика и на евентуалната обсебеност на родственика-пациент от самите психоаналитични сеанси.
Някои психоаналитици говорят направо за появяващата се ревност спрямо статуса на психоаналитика-терапевт в очите на пациента, особено когато са налице и съответни негови преживявания (симпатия, антипатия, любов, сексуални желания и др.).
Разбира се, отношението на семейството към психоанализата не бива да се вижда единствено като отрицателно.
Напротив, в някои случаи семейството или негови членове направо идеализират и превъзнасят психоаналитика.
Това най-често става при по-тежките случаи и при по-малките на възраст пациенти (деца и юноши), когато от лекуващия се очаква много.
Тази идеализация и прекомерните очаквания, внушавани и на пациента, също вредят на успешното лечение.
Според мен те могат да навредят на терапията точно толкова, колкото и прекомерното недоверие и скептицизъм, изразявани от родствениците спрямо нея и спрямо личността на психоаналитика.
Също така, можем да очакваме редица промени в поведението и в отношенията на пациента към своите близки и към семейството да предизвикат негативни реакции от тяхна страна.
В никой случай не можем и не бива да разчитаме на кой знае каква психологическа грамотност от широките кръгове на българското общество, така че подобни негативни реакции не трябва да изненадват практикуващия психоаналитик.
Непременно трябва да отчитаме и фактите, че лечението на един член от семейството не може да няма своето отражение (което може да е всякакво) върху доста широк кръг от родственици, които имат различни функции, връзки и влияние върху пациента, тъй като той в една или друга степен е част от системата на семейството и на рода.
Обикновено се поражда напрежение, което е както между лекуващия се пациент и родствениците му, така и (като отражение, а и като самостоен феномен) между психоаналитика и семейството на пациента.
Не бива да отклоняваме и баналното желание за участие на близките на пациента в лечението му, даже и когато то става по пътя на психоанализата.
Както и не бива да се учудваме на неудържимото влечение за запознаване и за близост с лекуващия психоаналитик.
Това запознанство и тази евентуална близост като че ли увеличават доверието в терапевта и в неговата работа, което е така желано от родствениците.
Родствениците на пациента имат чувството, че го преотдават в ръцете на външен за семейството човек и във връзка с това изпитват дискомфорт, който може да
бъде доста силен в някои случаи (например, в случаите с малки деца).
Този психичен дискомфорт и тази тревожност могат да се намалят, според начина на разсъждение на родствениците, чрез по-близки контакти с психоаналитика и по-редовни намеси и участия в лечението, каквото и да е то.
В техните очи неучастието им изглежда осъдително.
При разсъжденията ни относно ролята на семейството в психоаналитичната терапия и относно връзките и отношенията му с терапевта трябва да споменем, че много често пациентите са в някаква форма на конфликт със своите близки.
В отделни случаи, както е известно, по време на лечението си, пациентът взема решение да се раздели със семейния партньор (съпруг, съпруга).
Разводите съвсем не са рядкост при пациенти с психични проблеми и част от тях се осъществяват по време на терапевтичния период, който, както знаем, може да продължи месеци, даже години, наред.
Това също трябва да се има предвид от психоаналитика и той трябва да намери подходящата форма за отношение към проблема.
Можем да добавим още, че при част от пациентите в хода на лечението по една или друга причина се появяват психични проблеми и при техните родственици.
Най-често това са прояви на тревожност, виновност, депресии и др.
Ясно е, че в тези случаи възниква допълнителен казус за отношението на психоаналитика към въпросните психични проблеми и страдания на родствениците от семейството и тяхното отражение на лечението на пациента.
До тук изказахме становища, които са обединени от идеята за ненужността на участието на семейството в психоаналитичния терапевтичен процес и класическото фройдистко изискване за дистанция между лекуващия се и неговото лечение, от една страна, и семейството му, от друга страна.
Но реалната действително, така богата и така разнообразна, ни предлага множество клинични случаи на пациенти, при които нещата стоят съвсем по друг начин – семейството е нужно на психоанализата.
Това е темата за контактите и включването на семейството в терапията.
По принцип контакти със семейството се налагат главно във връзка или с твърде малката възраст на пациента или с твърде острото и сериозно психично страдание, от което той се оплаква.
Контакти със семейството са наложителни и при драматични ситуации в хода на терапията (в периода на лечението): суицидни намерения и опити, непредвидено негативно развитие на страданието, нещастни случаи, очевидна нужда от хоспитализиране и др.
Възможно е налагането на контактуване със семейството на пациента да стане по изрична негова молба, която може да има различни основания (мотиви).
Тези основания трябва да са ясни на психоаналитика в цялата им дълбочина.
Психоаналитикът може да потърси контакт със семейството и при недостатъчност (или невъзможност за събиране) на анамнестични данни, както и на подробности за състоянието на пациента и за динамиката на неговото психично страдание.
Обикновено при встъпителното интервю, при първата среща на психоаналитика с неговия пациент, контактът (понякога съвсем деликатен и приглушен) с членове на семейството на пациента е нещо съвсем обичайно и разбиращо се от само себе си.
В повечето случаи този контакт би трябвало да бъде първи и последен.
Но понякога се налага контактите да се повторят, даже и да се потърси помощ за психотерапията от родственици.
При контактите със семейството на пациента важи правилото, че всеки един контакт задължително се обсъжда с пациента и никога не се прави без негово знание.
За някои категории пациенти, както и за някои типове пациенти (виж последната част на предходната 43-та лекция) е наложително семейството да се включи в психотерапевтичния процес.
Това включване на семейството в терапията с най-голяма сила се отнася, както казах, за пациентите в детска и юношеска възраст, които все още са прекалено свързани с родителите си и трудно могат да постигнат важни неща без тяхна помощ.
Тук веднага припомням, че има и противоположни психоаналитични концепции, според които и в най-ранна детска възраст е уместно провеждане на психоаналитична терапия без участие на родителите, както постулира Мелани Клайн, например.
Тя счита, че директна детска психоанализа без присъствие на родител и на близки е напълно възможна и успешна даже и при пациенти на тригодишна възраст (виж 30-тата лекция в първия ми курс за концептуалните основания на психоанализата).
Освен при децата и при някои пациенти в юношеска възраст, участието на семейството се налага и при пациенти с акутни психични страдания, при психотици, при пациенти със значителни деформации на Аза, при по-остри обсесивно компулсивни разстройства и др.
Тук близкият човек от семейството може да послужи като фактор, подкрепящ Аза на пациента.
Редовно някои от пациентите желаят участието в лечението на своя брачен партньор, в когото имат пълно доверие, на когото разчитат и чието присъствие само им влияе положително.
Най-често участието (включването) на семейството (на негов член – съпруг, съпруга, баща, майка, син, дъщеря) в терапевтичния процес става по време на психоаналитичните сеанси (анализи).
С една дума осъществява се съвместен сеанс, в който няма диада, а има фигура с повече от двама участници – триада, квадриада и т.н., стига това по преценка на психоаналитика да е полезно за решаването на терапевтичните задачи.
Счита се, че включването на семейството в психотерапията може да доведе до няколко вида усложнения: едните са насочено към вътрешнопсихични структури на пациента (включването на семейството ги поврежда или предизвиква нежелани реакции), а другите са насочени към външни структури (към отношенията с околните).
Има и трети вид усложнения, свързани с проблеми по отношение на регресията, която много често се ползва в психоаналитичните технологии.
Целесъобразно е тези възможни усложнения да се имат предвид и да се направи необходимото срещу тях.
В общи линии, в съвременната психоаналитическа практика се наблюдава тенденция за все по-активно включване под някаква форма на семейството (както и на обкръжението) на пациента в схемите на психоаналитичния процес.
Сега да видим обкръжението на пациента.
Става дума за социалното обкръжение (социалния антураж) на пациента, съставено от неговите близки (извън семейството), приятели, колеги, съученици и т.н.
Антураж като термин произхожда от френското entourage – обкръжение, приближени около някого, свита.
Някои автори ползват други термини – приятелски кръг, близките на пациента, околните и т.н.
Въпросът каква е тяхната роля в терапията е твърде аналогичен на участието на семейството (или на негов член) в лечението.
Можем да кажем, че на обкръжението на пациента се обръща внимание не само по отношение на възможната информация, която това обкръжение е в състояние да даде относно етиологията и динамиката на психичното страдание на пациента, но и заради функциите, които обкръжението, подобно на семейството, има (може да има) в терапевтичния процес.
Контактите и участието на хора от обкръжението на пациента в терапията трябва непременно да се обсъждат с него и да стават само с неговото съгласие и разрешение.
Добре е резултатите (добри и лоши) от съвместната работа с обкръжението също да се съобщават на пациента в подходяща форма.
Хубаво е и възможните усложнения в състоянието на пациента и в лечението му, които произхождат или са свързани с антуража му, също да се споделят и обсъждат с него.
Много често обкръжението е извор на конфликти, които, както знаем, са най-остри и болезнени при хората, с които човек е най-силно свързан.
Както казва психоаналитикът Ралф Гринсън, „присъствието на раздразнен, войнствен, досаден съпруг, съпруга и родител може да направи анализата временно неосъществима“.
Тези конфликти също следва да са обект на вниманието на психоаналитика, тъй като много често те се явяват причинител на значими поражения в психиката на пациента и могат да нарушат очаквания ход на събитията при терапията.
Толкова за днес, дами и господа.
Желая ви всичко хубаво!