ОБСТОЯТЕЛСТВА, ВРЕМЕВИ ХАРАКТЕРИСТИКИ И ЗАПЛАЩАНЕ НА ПСИХОАНАЛИЗАТА
Дами и господа,
Тъй като всяко нещо на този Божи свят е в пространството и във времето, и не може да не бъде едновременно и в двете, то и психоаналитичното лечение си има своите пространствени и времеви параметри.
Освен това като всяко нещо си има и своята стойност, определена в пари.
Тази лекция е посветена на измеренията на психоаналитичното лечение в континуума „пространство – време“, както и на неговата стойност (цена).
Въпросът за обстоятелствата, схванат като пространствени характеристики на психоаналитичната терапия, има два ракурса.
Първият от тях (и по-близкия до темата) е за обстоятелствата на терапията, на провеждането на самия психоаналитичен процес.
Прието е да се ползва термина „аналитична среда“.
Тя представлява (включва) обстоятелствата при провеждане на психоаналитичните сеанси – обстановка, интериор, кушетка, атмосфера и т.н.
Аналитичната среда, или обстоятелствата, заедно с пациента и психоаналитика, влияе върху формирането и функционирането на психоаналитичния алианс между двамата, който е нужен на терапията.
Аналитичната среда, освен върху алианса, влияе още и върху асоциациите на пациента, върху регресията, съпротивите, преноса, върху интерпретациите, върху процедурите на конфронтиране, върху анализите в сеансите и др.
Обстоятелствата при сеансите на психоанализа касаят следното:
Те обикновено се провеждат на територия на психотерапевта – кабинет, частен дом (кабинет в него), наето помещение, студио.
Целесъобразно е местоположението на кабинета (студиото) да не е на показ, тъй като психотерапията е процес, който пациентът не би желал (особено у нас!) да бъде обществено известен факт.
Самото помещение за провеждане на психоаналитичните сеанси трябва да отговаря на изискванията за достатъчно лукс, без той да бъде натраплив, демон- стративен и претрупан.
Трябва интериорът да сочи психологическата насоченост на средата.
Обстоятелствата на психоаналитичния кабинет трябва да внушават спокойствие, доверие, и известен респект.
Не трябва да има аксесоари, внушаващи идеи за тежки и нелечими страдания.
Не трябва да има картотеки, сведения, портрети на други пациенти, нито излишни дебели томове с респектиращи заглавия, папки и т.н.
Въобще в кабинета не трябва да има предизвикващи излишно любопитство неща.
Това е принцип!
Атмосферата на кабинета трябва да внушава ведрост, спокойствие, облекчение, сигурност.
Мястото за провеждане на психоаналитичните сеанси трябва да бъде в определена степен изолирано.
Както казва Зигмунд Фройд, в това място трябва да има сакралност и особена монотония, нужна за концентрацията при лечението.
То трябва да излъчва грижа за пациента и увереност в успешността на работата тук.
При работата е необходимо пълно спокойствие и гарантираност срещу странични събития.
В този смисъл кабинетът трябва да изпълнява функциите на специфично убежище, „тих пристан” за пациента, където той, омиротворен и с чувство за сигурност и за грижа към него, ще се отдаде на психоаналитичните задачи на терапията.
В същото време обстоятелствата в кабинета трябва да показват автономията и личността на психоаналитика.
Дизайнът на мебелирането трябва да е подходящ – също солиден, непретенциозен, без излишни ефекти, без увлечения по модерното и т.н.
Ползва се класическата кушетка, позната от времето на Зигмунд Фройд, но може психотерапевтът да води сеанса лице в лице с пациента и по друг начин.
Ролята на кушетката се състои в това, че способства за по-ефективна интроспекция и съсредоточаване.
По-лесно е свободното асоцииране.
Можем да кажем, че кушетката вербализира сеанса; разчита се главно на изречените слова.
Но в същото време ползването на кушетката ограничава психоаналитика, който възлага надежди в терапията и на невербалното общуване с пациента, разчита и на невербалните сигнали – жестове, миманс, поза, осанка и др.
Кушетката затруднява и прекратява двигателни действия за сметка на вербализирането на взаимодействието между психотерапевта и пациента.
Но в замяна на това, неприятните и срамни неща по-лесно се споделят от пациента, когато той е легнал, а психотерапевтът е зад главата му.
Работата с пациент, който не лежи на кушетка, а седи на стол или е в кресло, създава по-добри условия за невербално комуникиране, включително и за въздействия върху пациента чрез невербални средства, ако трябва, естествено.
Оттук следва, че психоаналитикът може да прецени кое обстоятелство – кушетка или кресло – да избере при осъществяването на своята психотерапевтична стратегия.
Що се отнася до вторият ракурс на темата за пространствените характеристики на психоанализата, който касае обстоятелствата на битието на пациента, те биха могли да бъдат видени и като негова (на пациента) характеристика и съответно да са обект на интереса ни в предходната лекция, но поради принадлежността им към пространствения вектор, ние ще ги разгледаме накратко тук.
Още повече, че обстоятелствата на битието на пациента няма как да не са пряко свързани по време на психотерапевтичния процес с него самия, със самото лечение на пациента.
Обстоятелствата на битието на пациента, които го характеризират него самия, имат своето влияние и върху психоаналитичния процес.
За тях, в най-общи линии, можем да кажем следното:
Те трябва да бъдат известни на психоаналитика, той трябва да ги знае.
По какъв начин ще стане това, решава той.
Възможно е узнаването да се осъществи по време на първоначалния разговор, възможно е данните за тези обстоятелства да се придобият по косвен път или по друг начин по-късно и т.н.
По-интересно е, какво точно от тези обстоятелства има по-важно значение за психоаналитичната работа с пациента.
Можем да изтъкнем следните неща:
- стандарт на живот на пациента;
- жилището, което обитава, състояние на жилищните условия в дома, обзавеждане и др.;
- кварталът, в който живее;
- къде работи (учи), условия за работа (учене) там;
- доходи;
- семейно положение;
- хората, с които живее;
- атмосфера в къщи;
- атмосфера на работа (в училище);
- събития;
- ситуативни проблеми от всякакъв характер (семеен, професионален, любовен, политически, финансов, нравствен, религиозен, етнически, здравословен и др.);
- евентуални беди,
- травмиращи обстятелства;
- радостни обстоятелства;
- планове за бъдещето и т.н.
Някои автори определят всичко това като „външна жизнена ситуация на пациента“, която определено има отношение към протичането на терапията.
Сега за родължителността на лечението, за времето на сеанса, за неговата периодичност (честота).
Въпросът за продължителността на лечението е най-важният от въпросите относно времевите характеристики на психоанализата.
Той често е и първият въпрос, който се задава на психотерапевта от пациента. Казвам често, не винаги.
Както можем веднага да се досетим, еднозначен отговор на този въпрос е невъзможен, защото всяко лечение има своите особености, които се отразяват на неговата продължителност във времето.
Но все пак един витиеват отговор на този въпрос може да се даде: лечението трае дълго.
В психоаналитическите среди е известен отговорът на Зигмунд Фройд на този труден въпрос.
Отговорът му бил преразказ на притча, в която се разказва, как на въпроса на Пътника, колко време още ще трябва да се върви, му отговорили с една дума: „Върви!“, защото било нужно да се види каква е крачката му, за да се каже, колко ще е времето на пътуването.
Този текст от „За началото на лечението“ често се цитира в ръководствата по психоанализа.
Приблизителната продължителност на терапията може да се определи по време на нейния ход, даже когато вече са налице някакви, макар и малки, резултати от работата на психоаналитика.
Колко дълго ще трае психоаналитичният процес зависи от много неща.
На първо място, от избраната методика.
На второ място, от характера и динамиката на страданието на пациента.
На трето място, от особеностите на личността на пациента.
На четвърто, от протичането на самия терапевтичен процес.
На пето, от периодичността на сеансите и т.н.
Тук трябва да уточня, че протичането на психотерапевтичния процес, като период от първата среща на психотерапевта с неговия пациент до сбогуването между тях след окончателния завършек на лечението и след постигането, евентуално, на съответните резултати, се измерва с месеци и даже с години.
Можем да наречем времето за този процес „период на лечението“.
Той е съставен от множество отделни психотерапевтични сеанси.
Цялостният психоаналитичен процес, даден на схемата долу, е в периода a – z на вектора на времето t и се състои от N на брой отделни психоаналитични сеанси.
С провеждането на N-тия, последния, сеанс лечението завършва.
Времетраенето на психоаналитичния сеанс обикновено е около 50 минути.
Става дума за продължителността на един сеанс.
Тук ще уточня, че съществува тенденция за известно съкращаване на времето както за провеждането на целия терапевтичен процес (цялото лечение), така и на времето на самия сеанс.
От едночасов и повече при Зигмунд Фройд и неговите последователи сеансът в сегашно време може да стигне и до 40 минути.
Ще подчертая, че е целесъобразно времевите параметри на лечението при един конкретен пациент да бъдат стандартизирани, еднакви по протежение на целия период на терапията. Което, разбира се, никак не означава, че ако се наложи, не трябва да се правят промени.
Когато говорим за времето на провеждане на сеанса, трябва да споменем и възможната необходимост от почивка (time out) по време на сеанса.
Тази почивка обикновено се прави при пълно мълчание, пълна тишина и фактически представлява краткотрайно прекъсване на сеанса, без той да е свършил.
Почивката представлява нещо като дистанциране от това, което става по време на сеанса.
Времевите измерения на сеанса касаят още и въпроса кога по време на деня се провежда той – сутрин, следобед, вечер?
Уточняването на тези времеви аспекти (колко време, почивки, кога през деня) на сеансите се извършва съвместно с пациента.
В резултат става възможно да се състави времеви график на лечението, или разписание на лечението. То е много полезно за самата работа.
Но затова е нужно да бъде определена още и периодичността на сеансите, т.е. тяхната честота.
По принцип периодичността (честотата) на сеансите може да бъде различна: всеки ден (ежедневно), през ден, няколко дни в седмицата, веднъж седмично, няколко дни в месеца (всеки първи и трети петък на месеца, например) и др.
Тази периодичност пак се определя съвместно с пациента.
Периодичността, също както времетраенето на сеансите, може да не е фиксирана, т.е. периодите между отделните сеанси и тяхната продължителност да са различни, еластични.
Ясно е, че периодичността ни дава една мяра за интензивността на лечението, защото очевидно интензивността при едни ежедневни сеанси в рамките на половин година е далеч по-голяма, отколкото при сеанси, например, два пъти в месеца за този същия период.
Каква да бъда интензивността на терапията, се определя от психоаналитика, който има предвид в решението си цялостната патологична картина, обстоятелствата, стратегията си, задачите си и възможностите на пациента.
Счита се, че „честотата на сеансите влияе на размера на пространството, достъпно за безсъзнателните процеси“. Това е принцип.
Обичайната периодичност на сеансите е 2-3 пъти в седмица.
Възможни са и други варианти на честота и в двете посоки – по-малко (например 1 път в седмицата) или повече, например, ежедневно).
Някои авторитети в съвременната психоанализа считат, че сеансите не бива да са по-малко от 4-5 пъти седмично с уикендна пауза.
Намаляването на сеансите естествено води до увеличаването на натоварването при пациента.
Когато следващият ден е без сеанс, това създава напрегнатост и в много случаи увеличава и тревожността.
Феномените на тревожност и напрегнатост се забелязват ясно при петъчните сеанси, които предхождат двудневната пауза.
Петразовите сеанси седмично определено благоприятстват преноса, а също така нагласите спрямо персоната на психоаналитика.
Те способстват също и за ритъма на аналитичната работа, който не се прекъсва с вредни паузи през седмицата.
Намалението на сеансите на брой по-малко от пет пъти седмично се вижда от някои авторитети като необоснован разрив в алианса между психоаналитика и пациента.
Що се касае до обичайната продължителност на психоанализата, осъществявана върху средно ста- тистическия пациент, то можем да кажем, че тя е между 1 година и 2 години.
И тук са възможни варианти на продължителност на лечението в двете посоки – например, само няколко месеца или пък цели 4-5 години.
Изчислено в часове, лечението обикновено трае в рамките на 160-240 часа, максимум 300 часа, като изключение.
Важният въпрос за заплащането на психоанализата.
Цената на психоаналитичното лечение е скъпа.
Това е така заради високата квалификация на лекуващия, която твърде много се различава от обучението при другите хуманитарни професии, включително и медиците.
Действа и пазарният принцип на относително ниското предлагане на тази здравна услуга от страна на достатъчно квалифицирани психоаналитици у нас (които са единици), от една страна, и твърде многото нуждаещи се от психоаналитична терапия пациенти с психични страдания, от друга страна.
В момента лечението е в широките граници 60- 250 лв. на час.
Заплащането на терапията обикновено става по договориране с пациента, тъй като други инструменти като здравноосигурителни механизми, застрахователни механизми, обществени механизми и т.н. у нас в тази област не работят.
Това дава възможност, както казах, на самозвани лаици и лаички от всякакъв вид да ползват без никакво основание нишата на психотерапията (и психоаналитичната терапия) и без никакви резултати, а в много случаи и с опасност за пациента, да практикуват психолечение, включително и ерзац психоанализа, на цени, които най-често са 100 лв. за сеанс.
Важен въпрос в заплащането на психоанализата е дали то е фактор в самата терапия.
Счита се, че отговорът на този въпрос е положителен, т.е. високата цена, която плаща пациентът допълнително го мотивира да влага усилия в собственото си лечение.
Парите в психотерапията имат и символна функция, чиито корени са дълбоко в подсъзнанието и според Шандор Ференци подсъзнателно се свързват с мръсотии (той говори за „копрофилна феноменност“) и с такива процеси като очистване и облекчение.
В своя труд „Към въпроса за онтогенията на паричния интерес“ Ференци сочи, че парите представляват символна замяна на изтласкването на несъзнавани структури (главно от анално-еротичен характер) и удовлетворяване на принципа на удоволствието.
Оттук следва изводът, че заплащането с пари играе в известен смисъл спомагателна роля в терапията, а заплащането на ниска цена на психоаналитична услуга е равносилно на намален ефект от лечението.
Разбрахте ли ме?
Естествено, следва и друг извод, че у нас, за съжаление, все още психоанализата е достъпна само за хората с по-високи доходи, за хората от по-високите етажи на обществената пирамида, по-чедто в големите градове.
В този контекст излиза на преден план и въпросът за така нареченото плащане от трета страна, т.е. заплащане на психоаналитичната терапия не от самия пациент, а от други субекти – обществени, застрахователни, осигуряващи (Националната здравноосигурителна каса), различни фондации, Българския червен кръст, религиозни общества и т.н.
Този въпрос си има своите терапевтични аспекти и своите социални аспекти, но тяхното подробно разглеждане едва ли ще е уместно в този курс, мисля.
За приложния психоаналитик, както и за неговия пациент е важно да знаят, двамата, че лечението, което се осъществява е скъпо, но си струва парите, тъй като е без алтернатива.
С това, дами и господа, приключваме за днес.
Бъдете здрави и щастливи!