АЛИАНСЪТ „ПСИХОАНАЛИТИК – ПАЦИЕНТ“
Дами и господа,
Алианс (от френското alliance) е термин, означаващ съдружие, съюз, дружество.
В приложната психоанализа това понятие се използва за специфичното съюзяване, сдружаване, между терапевта и неговия пациент, което е необходимо за психолечението.
Можем да срещнем и наименования като: работен алианс, лечебен алианс, терапевтичен алианс и др.
В методологическата литература по въпросите на технологията на психоанализата много се ползва с почти сходен смисъл и понятието „психоаналитичен диалог“, което според мен като термин не изразява същността на това, което е нужно за психоаналитичес- кия процес и което е неговата интерактивна основа.
Без наличието на този психоаналитичен алианс успешна терапия в психоанализата не е възможна.
Самото лечение фактически започва с началото на създаването на този алианс, каквото представлява първата среща на пациента с психоаналитика.
По дефиницията на Ралф Гринсън алиансът представлява „относително неневротични рационални взаимоотношения между пациента и психоаналитика, които дават възможност на пациента целенасочено да участва в психоанализата”.
Алиансът осигурява специфичното сътрудничество между психоаналитика и пациента и такива взаимоотношения между тях, каквито са нужни за успешна психотерапия.
Можем да определим алианса като съвместност на усилията на терапевта и пациента по време на терапията.
Погледнато в контекста на психоаналитичната парадигма, работният алианс „терапевт – пациент“ фактически е съюзяване на съзнателния Аз на пациента и анализиращия Аз на психоаналитика, който осъществява терапията.
Факторите, които влияят върху качеството на алианса, ще открием на различни места:
- в самия пациент (неговите възможности и способности, за които стана дума по-горе);
- в психоаналитика (неговия статус, неговия стил на работа, неговата харизма и др.);
- в аналитичната среда (обстоятелствата на сеанса);
- в психоаналитичната атмосфера.
По-важната роля в този съюз като фактор играе Азът на пациента с неговите конкретни възможности (способности) за установяване на взаимоотношения с психоаналитика и за поддържането им в един сравнително дълъг период от време.
Важно за алианса е въпросните взаимоотношения да са разумни (рационални), да не бъдат доминирани от силни преживявания (чувства), да са деафектирани, десексуализирани, деагресирани.
Какви са клинически прояви на алианса?
В какво се проявява алиансът между психоаналитика и пациента?
Кои са най-важните неща, които очакваме от него по време на психоаналитичните сеанси?
На първо място, както казахме вече, е мотивацията за работа в полето на психоаналитичната терапия от страна на двамата участници в алианса, като особено значимо е мотивирането на пациента.
В някои конкретни случаи (например, при деца, при психотици, при определени акцентуации на характера и др.) това не е лесно постижима характеристика (проява) на алианса.
На второ място ще посоча като клинична проява на алианса доверието, което тече от двете страни на въпросния съюз.
Разбира се, твърде важно е доверието на пациента в терапевта, без което алиансът не е възможен или би бил фалшив и несъстоятелен от терапевтична гледна точка.
Следваща проява е охотното сътрудничество между двете страни на алианса по въпросите на терапията.
Има средства, с които това сътрудничество би могло да бъде стимулирано в полза на терапевтичната резултатност, и те трябва да се използват от психоаналитика в неговата работа.
На четвърто място ще посоча готовността на пациента да изпълнява указанията на психоаналитика, да участва в различните процедури, каквото и да му коства като преживявания това.
На пето място можем да видим като клинична проява на алианса между психоаналитика и пациента частичната и временна идентификация на всяка от страните на алианса с другата.
Някои съвременни автори сочат тук термина „емпатия“, която трябва да е налице при функционирането на алианса.
Шестата клинична проява в нашия регистър са съответните лични качества (черти, способности), които способстват за установяването на алианса.
При всеки конкретен случай (конкретна диада „терапевт – пациент“) изискването към тези лични характеристики е различно, с оглед спецификата на ситуацията, състоянието на пациента, хода на страдането и т.н.
Последната, седма поред, клинична проява е устойчивостта на създадените отношения и текущите взаимодействия между пациента и психоаналитика.
Тази устойчивост е подложена на различни атаки, включително и от нападения с дълбиннопсихичен произход.
Например, такова е подлагането на пациента на противоположни тенденции с подсъзнателна етиология като противопоставянето и колебанията му между реакциите на невротичния пренос и налаганите (и постигнатите) параметри на вече съществуващия алианс или пък амбитендентното действие на болезнени спомени и фантазми спрямо осъзнатите от Аза изисквания на терапевтичната ситуация и др.
Да видим фазите на алианса.
В общи линии, формирането и функционирането на алианса „психоаналитик – пациент“ в полза на терапията протича по стандартна схема, обхващаща четири основни фази, които по-скоро са идентифицируеми от гледната точка на пациента, показват неговото участие и неговото отношение спрямо алианса:
- Първа фаза. Тя е в началото на съществува- нето на алианса, при неговото формиране. При тази фаза терапевтът се вижда в твърде подсилена светлина, като вездесъщ, като висока инстанция, спасител, маг, с надчовешки възможности и др.
Тук участват фантазии, очаквания, илюзии, хипертрофирани представи и др.
Колкото по-неук и необразован е пациентът, толкова с по-висок статут в собствените му очи изглежда психоаналитикът.
Това е важно да се знае.
- Втора фаза. При нея има рационално отрезвяване и пациентът се доближава в представите си, в очакванията си и в практическите си взаимоотноше- ния с терапевта до реалната действителност.
При тази фаза психоаналитикът се вижда като специалист, който може да помогне в случая и който определено ще помогне.
В тази фаза той се идентифицира с такива архетипи като Баща, Лекар на душата, евентуално като Обичащата майка, По-големият помагащ брат (Биг брадър), Ученият, Опората и т.н.
В тази фаза се счита, че психоаналитикът вече влиза в Свръхаза на пациента.
- Трета фаза. При нея психоаналитикът се деуниверсализира в конкретен помощен Аз на пациента.
Става част от него.
Както осъзнаваме, това е може би същинският алианс, тъй като пациентът счита терапевта за толкова близък, че не го разделя от собствената си психична структура и той присъства в нея.
Ясно е, че тази нова структура в психичния апарат на пациента служи главно за противодействие на психичното страдание, довело пациента до кабинета на психоаналитика.
- Четвърта фаза, последна. С нея завършва хрониката на алианса между психоаналитика и пациента.
Без нея пациентът би бил обсебен още задълго (завинаги) от образа на терапевта вътре в себе си.
На практика това е приключваща лечението фаза, при която Азът на пациента се освобождава от всичко, наложено му с терапевтична цел при лечението, включително и от присъствието в психичния апарат на по-мощния Аз на психоаналитика (от третата фаза).
Пациентът чрез своя освободен Аз вече става самостоен и независим.
Тоест, пациентът е в състояние, за което можем да се произнесем, че е нормално от гледна точка на психичното здраве.
В своята работа практикуващият психоаналитик освен проявите на алианса, трябва да държи сметка за хрониката на неговото съществуване и функциониране.
И да е наясно с особеностите на всяка проява и на всяка фаза от битието на алианса в тяхната връзка с ефективността на психоаналитичната терапия.
В този контекст възниква проблемът за дистанцията.
Като контрапункт на алианса между психоаналитика и пациента по време на терапевтичния процес става актуален един проблем, който в своята същност представя точно обратното на алианса: не връзката и близостта представя той, а дистанцията между двамата участника в терапията.
Съществуват алтернативни възгледи, поддържани твърдо от американските психоаналитични школи, че в психоаналитичния процес е необходима дистанция между терапевта и пациента; всяка близост е противопоказна на терапията.
Алфред Адлер в своята „Индивидуална психология“ има специална част, озаглавено точно „Проблемът на дистанцията“.
В нея той извежда една доста категорична констатация, че дистанцията е форма на защита от опасностите, но в същото време е и еманация на стремежа за власт над другите.
Точно тези две неща стоят в основата на психоаналитичния алианс – доминацията на едната страна в алианса над другата (доминиращата страна е терапевтът) и отдръпването от прекалената близост, която в очите на едната страна (в повечето случаи това е пациентът) може да застраши нечия самостойност и психична безопасност (обикновено – на пациента).
Ясно е, че при тези обстоятелства психоаналитикът трябва да се постарае да осигури точно тази дистанция между себе си и пациента в психоаналитичния алианс, която в най-голяма степен би способствала за ефективността и резултатността на лечението.
Край за днес, дами и господа.
Желая ви всичко най-добро!
Довиждане