ПСИХОДИАГНОЗАТА
Дами и господа,
Психодиагнозата като всяка диагноза е целта на диагностичния (психодиагностичния) процес, който във всички случаи е задължително да се осъществи в психоанализата.
Този процес произвежда психодиагнозата.
Самото понятие диагноза (на гръцки διαγνωσις) означава буквално разпознаване, разкриване, узнаване, разбиране.
Това става чрез изследване и установяване на наличието на симптоми, образуващи евентуално клинична картина (синдром).
Можем да изтълкуваме диагнозата и като определяне по някакви критерии на състоянието на определена личност.
Психодиагнозата се отнася очевидно до психичното състояние, касае психични симптоми (и съответно синдроми) в областта на психопатологията.
По класическото определение на Майкъл Балинт диагнозата, извършвана от психоаналитика, трябва да бъде тотална диагноза, т.е. да визира не само самия пациент, а и цялостната ситуация.
Психодиагнозата е необходима поради няколко причини:
– първо, тя служи за планирането на лечението;
– второ, дава ни информация за прогнозата;
– трето, защитава интересите на пациента (той е наясно с идентифицирането и квалифицирането на своето страдание);
– помага на алианса между психоаналитика и пациента и др.
Поставянето на психодиагноза става по определени критерии.
Те могат да бъдат стандартизирани.
Диагностичните критерии за психичните разстройства са стандартизирани в специален наръчник – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (съкратено DSM), общоприет в целия свят.
От 1995 г. досега действа неговото последно четвърто издание – DSM-ІV.
DSM-ІV е многоосова система, която включва пет основни области (оси) на характеризиране на психичното страдание:
- Ос І. Клинически разстройства;
- Ос ІІ. Личностни нарушения;
- Ос. ІІІ. Общо физическо състояние;
- Ос ІV. Психосоциални проблеми и проблеми на средата;
- Ос V. Обща оценка на функционирането.
Първата ос ни дава възможност да диагностицираме най-различни разстройства или състояния, без тези от втората ос.
Втората ос привлича специално внимание към умствената дейност и мисловните качества, респективно към проблемите при тях.
Третата ос е за оценка на физическото състояние в неговата връзка с евентуалното психично разстройство на индивида.
Четвъртата ос описва различните психосоциални проблеми, които влияят както на диагностиката, така и на протичането и терапията на страданието; това са така наречените контекстуални фактори.
Петата ос се използва за оценяване на общото ниво на функциониране на въпросния индивид.
Това оценяване се прави по специална Рейтингова скала (GAF) с балове от 1 до 100.
Ниските балове показват лошо състояние на общото функциониране на индивида (отбягване на околните, суицидни помисли и др.).
По-целесъобразно е да се ползва Международната класификация на болестите (МКБ), която представлява списък на всички известни досега болести и синдроми, включително и в областта на психиката и поведението на човека.
Тази класификация се ревизира периодично от Световната здравна организация.
Понастоящем действа така наречената Десета ревизия на МКБ, или МКБ-10.
Тя се ползва и у нас.
А последната МКБ-11 е от 2019 год.
МКБ-10 има специален раздел с възможности за кодиране на синдромите (диагнозите) от код F-00.00 до код F-99.
Да видим сега психодиагностичният процес.
Психотерапията, в това число и психоаналитичната терапия, както всеки може сам да съобрази, е невъзможна без психодиагностика.
Нещо повече, психотерапевтичните опити без необходимата вярна и правилна диагноза са просто опасни за пациента. Опасни!
Тук трябва да изтъкна, че психодиагнозата прилича на патологизиращо етикиране на личността.
В известен смисъл това понятие – диагноза звучи като лоша дума, която уврежда самоличността на пациента, срива репутацията му, стигмира и т.н.
Това, особено у нас, е твърде опасно, защото автоматично изолира определения чрез психодиагнозата страдащ човек от останалите.
На практика той получава особена оценка за себе си, която го представя пред околните в доста неблагоприятна светлина.
Психоаналитикът трябва да има предвид безпокойството и тревожността, които поражда една диагноза, а също така и фактът на дистанциране на диагностирания от поставящия диагнозата.
По принцип поставянето на диагноза е резултат на осъществяване на психодиагностичен процес.
Той е показан на следващата схема. Вижте я.
Психодиагностичният процес може да бъде определен като осъществявано от достатъчно компетентен специалист психологическо разпознаване (евентуално) на синдром (или синдроми) у дадена личност в дадено време.
В общи линии, психодиагностичният процес се състои от четири основни фази.
Трите от тях фактически служат за определяне на актуалното състояние (status praesens) на пациента, на база на което се определя и актуалната диагноза в областта на психичните страдания и проблеми.
Разбира се, възможни са различни комбинации от етапите, както и отпадане на някои от тях (например, не ползваме пробен анализ и др.), но последователността на използването на отделните методи, ако те са няколко, следва непременно да се спазва.
Важен аспект на психодиагностичния процес, който никога не бива да се забравя или игнорира, е създаването, формирането на алианса между психоаналитика и пациента, които по-нататък заедно ще потърсят решения на проблемите на съответното страдание или болест.
Психодиагностичният процес започва с приемане на задачата за по-нататъшни занимания с пациента от страна на психотерапевта, който в самото начало е в ролята си на психодиагностик.
Той влиза в пряко взаимодействие с човека, който има оплаквания в областта на своето психично здраве.
В хода на диагностичния процес се извършва и диференциална диагноза, гарантираща в някаква степен точност на поставената диагноза, която следва да бъде опазена от грешни определения чрез отграничаване от близки и сходни синдроми.
Възможно е при нужда ползването на консилиумни техники, търсене на чуждо експертно мнение, обсъждане с колеги, проверки по някакъв начин на диагнозата, ползване на опит и др.
Самата психодиагноза, нейната обективност, истинност и точност зависят от коректното прилагане на психодиагностичните методи.
Става дума за методи за диагностиране на заболяването на пациента.
Тяхното използване е доста по-различно в сравнение с това, което се случва при встъпителния разговор, независимо че и при него може да се осъществят диагностични действия.
Както се вижда на схемата долу основните диагностични методи са няколко.
Клиничният преглед, в тесен смисъл на думата, би трябвало да ни покаже как изглежда пациентът, какъв е неговият соматичен и психичен статус в момента, какви впечатления създава за себе си и т.н.
Формално погледнато, прегледът е събиране на информация за състоянието на пациента.
Тази информация се търси във външния му вид, антропологичен тип, визуални личностни черти, облекло, антураж, хигиена, белези за стандарт на живот, белези за особености на начина на живот, соматичен тип, психичен тип, осанка, миманс, жестове, следи (от заболявания, зависимости, инциденти и др.), поведение, реакции, особености, соматични дефекти и др.
Освен това се ползва и информация, произхождаща от речта (говора) му: тембър, бленда, речеви миманс, темп, ритъм, особености на изказа, блясък на речта, приглушеност, диалект, интелигентност (компетентност) на изложеното мнение, емоционалност, речников фонд, евентуални говорни дефекти и др.
С една дума, като клиничен преглед ще разбираме този метод за психодиагностика, който използва визуалната и слухова информация, която тече от пациента към психоаналитика, като в този случай игнорираме в известна степен смисловата страна на изказаното от него в речта му; по-скоро се интересуваме не от това какво казва пациентът, а как го казва.
Тук е мястото да изтъкна, че с преглед (в смисъл всичко гореизложено по отношение на тесния смисъл на понятието) започва не само диагностицирането, но и всеки следващ сеанс на психоаналитика, независимо какво съдържание има той.
За разлика от прегледа, при който фактически се събира информация за пациента в по-цялостен вид, в разузнавателен вид, то при наблюдението (пак в първото квадратче на схемата) имаме концентриране и фиксиране главно върху неща, които интересуват психотерапевта.
Докато прегледът има по-общ характер, то при наблюдението правим задълбочено проучване.
При наблюдението се игнорира това, което е извън интереса ни, докато при прегледа се отчита всичко за пациента.
При наблюдението пред нас има ясни задачи, докато при прегледа още не е точно определено, кое е важно и доколко е важно.
Можем още да посочим, че при наблюдението е уместно и възможно да се ползват хипотези, докато при прегледа това е трудно и почти не се прави.
В психологически план наблюдението е процес на активно целенасочено възприятие, и може да се осъществи по принцип с всичките пет човешки сетива.
Особеност на психодиагностичното наблюдение е, че то е фиксирано и концентрирано върху пациента и е подчинено на целите и задачите пред психоаналитика.
На схемата е посочена като метод беседата, но за нас тя е обобщаващо наименование на няколко различни психодиагностични метода, имащи за свое основание разговора с пациента: беседата, клиничното интервю, разговора (виж предходната 47-ма лекция).
Анамнезата (от гръцкото αναμνησις – спомняне, припомняне) е метод за събиране на сведения за болния преди или по време на неговото страдание, при който се разчита на неговите спомени и на това, което той може да ни каже за себе си, за живота си, за болестта си.
На практика тези данни произхождат от неговата памет.
Възможно е анамнезата да се снеме и от непосредственото обкръжение на пациента, от негови роднини, членове на семейството, близки и др., стига те да имат информация за времето преди и по време на страданието на пациента, да са били близо до него в този период.
Анамнезата в психодиагностичния процес следва да ни предостави данни за:
- сегашните и предишните страдания на пациента;
- евентуално неговата генетична обремененост;
- развитието на личността му;
- особености на характера;
- образование, възпитание;
- интереси;
- условия за живот;
- социална среда;
- професия;
- активност и др.
Във връзка с всичко посочено по-горе някои автори даже считат, че е правомерно да се говори за пет основни страни на анамнезата:
– протичане на страданието,
– биографична страна,
– соматична страна,
– психична страна,
– социална страна.
Важна предпоставка при взаимодействието с пациента е правилната и адекватна постоянна самооценка на психоаналитика по време на разговорите и сеансите, както и оценката на пациента, в смисъл как предоставя той данните, които ни интересуват.
Това се нарича асоциативна анамнеза, разчитаща и на невербалните страни в общуването с пациента.
Известна е още и така наречената целенасочена анамнеза, предложена като диагностичен инструмент от Харалд Шулц-Хенке.
Тя е ориентирана главно към жизнените ситуации на пациента и на феномените, които са свързани с несъзнаваното в неговата психика.
При съвременното диагностициране в психотерапията могат да се ползват в някаква степен и диагностични тестове, както и експерименти.
Да видим пробния анализ.
В класическата психоанализа диагностиката служи освен всичко друго, но и за изключване на психозите и соматичните страдания.
Самите беседи и интервюта в началото обикновено са кратки.
Още от времената на Зигмунд Фройд и Шандор Ференци повече се разчита на така наречения пробен анализ.
Той заема особено място в психодиагностичния процес.
Представлява в същността си психоаналитичен анализ, но трае кратко и негова цел не е толкова лечението (излекуването) на пациента, колкото определянето с по-голяма точност на неговото страдание.
Казано с други думи, този пробен анализ има диагностични функции.
Затова в нашата схема този анализ е представен като един от диагностичните методи, които ползва психоаналитикът в своята практика.
Той му служи за съставяне на сегашния статус (на латински status praesens) на пациента.
Пробният анализ дава въпрос дали пациентът е годен за провеждане на психоаналитично лечение или не е годен.
А освен това служи и за намиране на отговор на въпроса „Какво да бъде лечението?”
Можем да кажем, че в известен смисъл пробният анализ има функциите на встъпителния разговор и на клиничното интервю (клиничната беседа).
Също така той може да помогне за укрепването на желанието на пациента да се подложи на психоанализа, да приеме лечението с психоаналитични средства.
Стигнахме и до пбобщаващото понятие „снемане на status praesens“.
Използването на психодиагностичните методи, което можем да видим и като логична последователност, представена на схемата, може да стане фрагментарно (използваме само няколко или един метод от всички методи) или по-цялостно (например, ползваме всички методи).
Това използване допреди четвъртия етап фактически представлява установяване (снемане) на сегашния статус (на латински status praesens) на пациента в областта на психосоматиката.
Използването на всеки един психодиагностичен метод ни дава детайли от клиничната картина, която ни трябва за установяването на диагнозата и в крайна сметка ни представя подробности за status praesens-а на нашия пациент.
Снемането на този статус, от друга гледна точка (какво изследваме, а не как изследваме), става по един определен ред, който ще представя по-долу с чисто приложни цели:
- Общ външен вид;
- Аксесоари ;
- Поведение;
- Психомоторика;
- Възприятия (състояние, проблеми, разстройств и др.);
- Представна дейност (състояние, деформации и др.);
- Памет (състояние, деформации, проблеми и др.);
- Комуникация (умения, проблеми, деформации, особености и др.);
- Разум (интелигентност, ориентация и др.);
- Реч (състояние, проблеми и др.);
- Съзнание (съзнание за заболяването, разстройства на съзнанието и др.);
- Емоции и чувства (особености, разстройства);
- Влечения;
- Афекти;
- Настроение (състояние, деформации и др.);
- Темперамент;
- Характер (акцентуации и др.);
- Внимание (състояние, разстройства и др.);
- Воля (характеристики, разстройства и др.);
- Инстинкти (наличие, разстройства и др.);
- Религиозност;
- Мирогледни характеристики;
- Други особености.
Целесъобразно е да се работи стриктно по тази посочена по-горе схема.
В известна степен това ни гарантира успех в психодиагностиката, а оттам – и в психотерапията.
Оценка и диагноза. Целта на диагностичния процес е установяване на заболяването на базата на получената чрез използването на избраните от психотерапевта диагностични методи.
Можем да кажем още, че по принцип поставената диагноза фактически е етикиране на клиничната картина при пациента по общо приети стандарти (МКБ-10, МКБ-11, DSM- IV) или по друг начин, както най-често става при психоаналитичната практика.
Би било добре чрез психодиагностичния процес и чрез теоретичните знания в областта на психоанализата да ни станат ясни и причините за страданието, но тъй като това все още е доста трудно, в повечето случаи психодиагнозата се ограничава до типологията на психичното състояние на пациента и до типологията на протичането на това страдание.
Психодиагнозата ни дава какво е състоянието на пациента, защо е такова, как се променя то във времето и в пространството (при други условия), кои са начините за лечение, какво може да се очаква и др.
Всичко това изглежда и като особена оценка на пациента в рамките на общоприети и апробирани в психотерапевтическата практика психодиагностични еталони, терапевтични модели и процедури.
Диагнозата става възможна, а в много случаи и се придружава и даже препокрива от оценката на пациента.
Оценката на пациента прилича на мащабно и подробно портретуване и ни показва ясно, какъв е той, в каква среда (ситуация, условия, социум) пребивава, как си представя света, какви проблеми има, как изглеждат тези негови проблеми в контекста и на фона на неговата среда и на фона на перспективите пред него и др.
В този последен етап на психодиагностичния процес се осъществява и диференциална диагноза.
Тя представлява процедура за прецизното уточняване на заболяването и за елиминиране на опасността едно заболяване да се идентифицира като друго.
Финалният етап на психодиагностичния процес в общи линии изглежда като етап на изводи, в който, отчитайки сегашния соматичен и психичен статус на пациента (възраст, качества, особености, характеристики и др.), имайки предвид констатираните чрез използване на различни психодиагностични методи симптоми и синдроми, следейки фона на заболяването (среда, обстановка и др.) и факторите за него, както и неговата динамика, ние съставяме психодиагноза.
След това определяме своята прогноза за развитието на страданието както без наша намеса, така и с наша намеса.
На база на всичко по-горе определяме какво ще правим по-нататък.
Ясно ли е всичко, дами и господа?
Тогава довиждане, след два дни.