АНАЛИЗ НА СЪПРОТИВИТЕ
Дами и господа,
- Методика на анализа на съпротивите – обща визия.
Това е първата част от четирите части на лекцията.
В 17-тата лекция ние представихме съпротивата в методически план.
Видяхме я като реакция на пациента срещу самата терапия и срещу терапевта.
Разбрахме, че съпротивите биха могли да бъдат, и често са, ожесточени и мощни.
Посочихме петте основни форми на съпротива, свързани с Аза, със Свръхаза и с То.
Помните ли ги?
И изтъкнахме връзките на съпротивите с такива процеси като регресията и фиксацията.
В тази лекция ние се интересуваме от методиката на самия анализ на съпротивите в рамките на едно психоаналитично лечение.
Терминът „съпротива“ използваме в множествено число (съпротиви) по понятни съображения, свързани с възможността въпросното отрицателно реагиране от страна на пациента спрямо психоанализата да се осъществи по различен начин, т.е. в терапевтичния процес да имаме работа с различни съпротиви, които се нуждаят от анализ и работа по тях.
Зигмунд Фройд казва, че всяка мисъл и всяка постъпка на болния сякаш се намира между двете основни тенденции в лечението – едната насочена към оздравяване, а другата, насочена към противопоставяне и противодействие срещу терапията.
Интетесно, нали?
Ходът на самия анализ на съпротивите протича обикновено по схемата, представена долу, и има няколко основни фази.
При първите две фази психоаналитикът работи самостоятелно и ползва различни методически похвати в своята работа – наблюдение, анамнеза, интервю, разговор, експеримент (евентуално), сравнение и т.н.
В третата фаза – същинския анализ – се включва и пациентът; той вече не е обект на изследване и анализ, става участник в провеждането на анализа на съпротивата.
Той участва в този анализ под ръководството и наблюдението на психоаналитика.
На същинския анализ ще се спрем по-подробно по-нататък на тази лекция.
Ролята на пациента в следващите две фази след третата фаза нараства и става решаваща при последната фаза от хрониката на анализа на съпротивите, при която се постига терапевтичната цел.
Четвъртата фаза фактически е преработка на съпротивата и от приложен аспект е най-важна.
А при петата фаза терапевтичната работа по анализа на съпротивите в конкретния клиничен случай се финализира.
В общи линии, виждаме как в хода на анализа се решават основните задачи, които стоят пред психоаналитичната работа в този случай:
– да се установят съответните форми на съпротива (или форма на съпротива),
– да се доведат до съзнанието на пациента,
– да му се помогне той да разбере истинския им смисъл и роля,
– да ги осъзнае в тяхната цялост и в тяхното взаимодействие (при повече съпротиви),
– да ги преодолее като свои собствени реакции спрямо психоанализата и психоаналитика и т.н.
Важна задача е установяването чрез анализа и представянето пред пациента на корените на съответната съпротива, които са в сферата на несъзнаваното (несъзнаваните импулси и желания).
Също така пациентът трябва да схване и последствията от своята съпротива за терапията, за цялостния процес на лечението, за алианса между него и психоаналитика, както и за собствената си личност в хода на лечението.
В хода на анализа трябва да станат ясни и други параметри на евентуалната съпротива (или съпротиви) на пациента:
- Интензивност на съпротивата;
- Устойчивост на съпротивата;
- Манифестираност на съпротивата (тя може да се демонстрира, но може и да се крие от пациента);
- Достъпност за осъзнаване от пациента (има съпротиви, които лесно се разбират от пациента, а има и други съпротиви, които са недостъпни или са по едни или други причини труднодостъпни за него);
- Изменяемост (пластичност, еластичност) на съпротивата и др.
В методически план трябва да е ясно, че една съпротива, каквато и да е тя (може да е свързана с То, с Аза, със Свръхаза); тя произхожда като реакция от Аза на пациента.
Рядко са случаите, когато съпротивата не е съзнавана и в нея няма вложени интелектуални, волеви и емоционално-чувствени компоненти.
От методическа гледна точка този факт е твърде удобен за психотерапевтична работа, защото позволява да се ползват логически аргументи, да се търсят убеждаващи фактори, да се разчита на разума, на волята, на чувствата на пациента, на неговите емоционални преживявания и т.н.
Психоаналитикът може да работи в много случаи с поощрителни техники, а ако се наложи може да ползва и отрицателни санкции (укор, критика, осъждане и др.)
По-сложен е въпросът, когато става дума за съпротива, произхождаща от То, идваща от дълбините на несъзнаваното, която е неизвестна и неразбираема за самия пациент, но се проявява по един натраплив начин в неговото поведение и в неговите преживявания.
Специфични трудности за работата на психоаналитика носят със себе си и съпротивите, произхождащи от Свръхаза, които се аргументират с морални, религиозни и социални аргументи, както и с действието на обичаи, ритуали, архетипи, митове и т.н.
Сериозни проблеми в методически план могат най-неочаквано да се появят и при последната фаза на анализа – преодоляването на съпротивата.
Клиничната практика показва, че в някои случаи даже и след отстраняването на една съпротива, особено, ако става дума за съпротива, произхождаща от То, определени клинични прояви на съпротива могат да се възстановят под формата на натрапливо възпроизвеждане, натраплива ремисия.
В тези случаи разбираме, че или индукторът на съпротивата в несъзнаваното продължава да произвежда импулси за съпротива, т.е. огнището в несъзнаваното не е загасено, или се е появил междувременно друг индуктор, който действа по подобен начин.
- Втората част на лекцията.
Тя е за структурата и особеностите на същинския анализ.
Структурата на анализа като последователност от процедури ни е ясна от казаното в 53-тата лекция в този курс, където са описани класическите психоаналитични процедури, а също така са представени и основните непсихоаналитични процедури, които се ползват при анализа.
Припомнете си ги.
В този смисъл хрониката на същинския анализ на съпротивите тече по познатата ни схема: „разпознаване – противопоставяне – изясняване – интерпретация – преработка“.
Спазват се всички изисквания на всяка процедура, като добре се разбира нейната същност и нейното значение в контекста на конкретния клиничен случай.
Психоаналитикът разбира още и това, че самата съпротива, както и нейният анализ, осветяват важни неща във функционирането на психиката на пациента.
Анализът на съпротивите може да ни доведе до функционирането на Аза, както и до влиянието на То, влиянието на Свръхаза, а и на околния свят, върху психиката на пациента.
С анализа на съпротивите ние ще открием формирането на симптоми, ще видим и динамиката на психичните функции.
А освен това ще ни станат ясни още и тенденциите в развитието на психопатологичните процеси у пациента.
Изменящите се взаимоотношения между мощта на съпротивите и реалните отношения в алианса между психоаналитика и пациента съща следва да се отчитат при клиничната работа.
При провеждането на анализа на съпротивите в рамките на отделните психоаналитични сеанси е добре да се има предвид и динамиката на самото лечение, накъде отива то, какви са резултатите в оперативен порядък и т.н.
Трябва още да се вижда и отчита участието, и охотата за участие, на Аза на пациента в лечението, да се търси така наречения „деинстинктуизиран позитивен пренос“, който оказва особена помощ на терапията и позволява на пациента да се довери напълно на психоаналитика, от което следват важни резултати по отношение на спазването на главното психоаналитично правило, знаете го, за откровеността, резултати относно ефективността на лечението и т.н.
На помощ на пациента (а и на психоаналитика, ако погледнем на нещата в инструментален ракурс) трябва да бъде извикан и рационалният Свръхаз, чието участие в противодействието на съпротивите при лечението в много случаи се оказва твърде ефективно.
Непременно трябва да се съобразяваме с факта, че съпротивите в началото на терапията, в първите сеанси, са доста по-силни и по-разнообразни.
Това налага особено внимание и особен такт при работата по тяхното разпознаване и особено при конфронтацията.
Тези две процедури, а и третата – изясняването, изискват на практика много търпение и деликатност, много време и усилия, както сочи Зигмунд Фройд.
При анализа на съпротивите могат да се ползват още и следните фактори и обстоятелства:
- Чувството за конкуренция и съперничество спрямо други пациенти (други болни), в смисъл, че то може да се яви като допълнителен мотив за ефективно лечение и за участие на пациента в лечението;
- Желанието на изкупление (откупване) на чувствана от пациента вина спрямо някого (включително и спрямо психоаналитика);
- Оправдаването на изхарчените за лечение пари, което за националната психика на българина си е твърде сериозен аргумент да се потърси ефективност от това, за което те са изхарчени (в случая – за ефективна терапия);
- Нуждата от споделяне и изповядване, от които, както знаем, следват позитивни преживявания и успокоения, и др.
III. Стигнахме до третата част на тази лекция, за основните форми на анализа на съпротивите.
В практиката на клиничната психоанализа се счита, че при терапията най-добрият начин да се преодолеят съпротивите на пациента е ползването (интерпретирането) на свободните асоциации, като трябва да се търсят скрити спомени и да се установяват правилни връзки.
Тоест, това е класическата формула за анализа на съпротивите, той да достигне до тяхното истинско съдържание, което, както знаем, е в сферата на несъзнаваното (по Първата топика на Фройд).
Този анализ от методическа гледна точка се нарича „анализ на съпротивата до съдържанието“ и хронологически е една от най-старите форми за приложна психоаналитична работа с пациенти.
По-новите стандарти в клиничната психоанализа изтикват на преден план компоненти от Втората топика.
Това са два следващи типа анализ на съпротивите:
- анализ на Аза до То;
- анализ на Аза до Свръхаза.
Естествено, тук пак става въпрос за аналитична работа по съпротивите на пациента, но самите усилия на психоаналитика се насочват към Азовите структури; те са обект на анализ във връзка с проявената съпротива (или проявените съпротиви).
По тази формула се приема, че Азът има две възможни структури, едната от които е по-близка до То, а другата е по-близка до Свръхаза.
Първата е по-скоро безсъзнателна и ирационална, а втората е по-скоро инстанционна и изискваща.
Тогава става ясно, че в своята работа по анализа на съпротивите психоаналитикът трябва да се задълбочи веднъж по линията, водеща към ирационалното и несъзнавано То, а втори път – по линията, водеща към взискателния Свръхаз.
При първата линия обикновено ирационалният Аз става инициатор на патогенни защити, които често се проявяват като съпротива.
А при втората линия най-често става въпрос за такава свръхвзискатеност на Аза, че той не приема терапията и се съпротивлява срещу нея.
И затова имаме посочените по-горе две форми на анализ на съпротивите, които отчитат тъкмо тези особености на поведение на Аза на пациента.
В приложен план трябва да кажем още, че, независимо от всичко, в работата си по анализа и по преодоляването на съпротивите психоаналитикът трябва да се уповава най-вече на съзнателния Аз на пациента, който в някаква степен може да бъде намерен по всички точки на пътищата му към То и към Свръхаза.
В работата по анализа на съпротивите, разбира се, трябва да се разчита на алианса между психоаналитика и пациента, на последователните и ефективни интерпретации, от които очакваме разумният и волеви Аз на пациента да надделее над ирационалния Аз и над нормативно обсебения Аз, и да увеличи и разшири своето влияние върху полетата на съпротивите.
Четвъртият тип анализ на съпротивите след вече разгледаните три типа (анализ на дъпротивата до съдържанието, анализ на Аза до То, анализ на Аза до Свръхаза) е така нареченият от Зигмунд Фройд „анализ от повърхността“.
Става дума за прийом при анализа на съпротивите, при който се почва от реалните наблюдаеми факти в психоаналитичаната ситуация, т.е. от повърхността на нещата.
Например, почва се от самите клинични прояви на съпротивата – например, защо пациентът е смутен, когато се съпротивлява да говори по определена тема, защо се изчервява, защо изпитва срам, стеснение; обяснява се естествеността на подобни реакции и т.н.
- Сега и за анализа на видовете съпротива, четвъртата последна част на лекцията.
В 17-тата лекция ние разгледахме основните пет вида съпротива според класическия фройдизъм, представени на втората схема долу.
Това са:
- Съпротива, свързана с То;
- Съпротиви, свързани с Аза (те са три вида);
- Съпротива, свързана със Свръхаза.
Става ясно, че някои от основните видове анализ на съпротивите са насочват точно към определен вид съпротива.
Например, анализът от Аза до То обикновено като методика се ползва по отношение на съпротива, свързана с То, а анализ от Аза до Свръхаза ни е необходим при работата ни с пациент, при който е налице съпротива, свързана със Свръхаза.
Психоаналитикът схваща, че методическите параметри на анализа на различните видове съпротива (имаме предвид основните видове съпротива според класическия фройдизъм) са различни и са свързани с особеностите на различните структури на психичния апарат на пациента.
По интересни за клиничната работа са трите вида на съпротивата, свързана с Аза.
Първата съпротива, свързана с Аза, която и най-често се среща в клиничната практика е изтласкването.
Както знаем, изтласкването се схваща и като защитен механизъм и като вид съпротива, свързана с Аза.
Представлява патогенно (според Фройд) изтикване и недопускане в съзнанието на нежелани и неприемливи желания, намерения страсти и др., които най-често са с нагонен (сексуален) характер.
Работата на психоаналитика по многобройните възможни форми на изтласкването (то се осъществява по различен начин) следва да бъде твърде внимателна, защото изтласканото често съдържа много мъчителни за пациента и опасни за психиката му неща, които ако се освободят чрез невнимателно елиминиране на съпротивата срещу тях, биха довели до съвсем нежелани последствия в хода на терапията.
На практика изтласкването често съществува като форма на забравяне и отношението на психоаналитика към него трябва да е като към такава форма.
Важно е да се работи с образите на несъзнаваните феномени, защото точно те, а не самите психични феномени, са обект на изтласкване. Образите.
Това в известна степен улеснява психоаналитичната работа със съпротивите от този вид.
Непременно трябва да се държи сметка за това, какво е самото изтласкване – дали е първично (изначално) изтласкване, което е фактически превантивна репресия, дали е същинско изтласкване (eigentliche Verdrängung), дали е завръщащо се изтласкване, реализирано най-често чрез сублимации, грешки, сънища, симптоми, и др.
В същото време трябва да се отчитат и особеностите на по-широката психоаналитична категория потискане, на която може да се погледне като на обеди- няващ съпротивата и изтласкването термин. (Виж пак 17-тата лекция.)
Другата основна форма на съпротива, свързана с Аза, е преносната съпротива, която, разбираемо за всеки, е по-близка до друг обект на психоанализата – преноса, за който ще говорим в 63-тата лекция.
Фактическите прояви на този вид съпротива са насочени срещу самия психоаналитик, който в съзнанието (и в подсъзнанието) на пациента се вижда като обект на претенции от страна на пациента, а често и като виновник за нещо, свързано със състоянието му.
Установяването на преносната съпротива и работата с нея са сравнително по-трудни задачи, тъй като обикновено тук има тенденция за радикализиране на отношенията в алианса „психоаналитик – пациент”.
Третият вид съпротива, свързана с Аза, е така наречената в клиничната психоанализа „вторична изгода“, с която се вижда и се търси полза (печалба) от самото страдание (психичния проблем, психичната болест) и на тази основа се формира съпротива срещу психотерапията. Тя в случая пречи.
При тази съпротива трябва да се направи необходимият анализ и да се прецени дали основанията за съпротива на лечението наистина са във вторичната изгода или са свързани с типичната за нашето общество непоносимост относно психолечението.
Освен за анализа на петте основни вида съпротива в тази част на темата е уместно да разгледаме и една друга характерна съпротива при ползването на психоаналитичната технология на лечение.
Това е обичайната за практиката съпротива срещу главното психоаналитично правило, според което се изисква пълна откровеност по време на терапевтичните сеанси от страна на пациента.
Съпротивата срещу това правило приема различни форми, които трябва да бъдат установени от психоаналитика, да бъдат анализирани като съпротива (свързана с Аза или със Свръхаза) и да бъдат взети мерки по нейното преодоляване.
Практиката показва, че в този случай са твърде подходящи подкрепящите средства, позитивните санкции (похвали за откровеността, завишени оценки на участието на пациента и др.)
Някои автори посочват възможно двойствено проявяване на съпротивата срещу основното правило:
а.) чрез тотално критикуване и неприемане на всичко, което казва или изисква психоаналитикът;
б.) обратно, с пълно и съвсем безкритично приемане на всичко в сеанса (това съпротивляване можем да обозначим с термина безучастие).
И в двата случая – и при „критѝка“ и при „съглашателя“ – става въпрос за активно неприемане на главното правило и очевидно се създават за психоаналитика специални задачи за работа.
Накрая на тази част за основните видове съпротива ще посоча и интелектуалната съпротива, която обикновено се свързва с позицията на „критика”, но в нея преобладават необичайно много интелектуални (логически) елементи.
Работата срещу тази съпротива също следва да се базира на разумно аргументиране и на логика.
Мисля, дами и господа, че за днес е достатъчно.
Всичко най-добро!
Довиждане!