АНАЛИЗ НА СТРАХОВЕТЕ И ТРЕВОЖНОСТТА
Дами и господа,
В 22-та лекция ние с вас разгледахме същността на страха и на тревогата от гледна точка на психоаналитичната методология.
Анализът на страховете на пациента е една от важните задачи на психоаналитика в неговата работа с пациента, тъй като в повечето случаи наличните страхове водят пациента към невротични симптоми, а освен това по различен начин влияят на психоаналитичната ситуация в алианса между него и психоаналитика, както и на самата осъществявана терапия.
При почти всички клинични случаи психоаналитикът ще срещне най-разнообразни форми на страх и на тревога.
Те често образуват скелета на психичното страдание или се явяват неговите основни симптоми (като при фобиите, фрустрациите, кризите и др.).
Анализът на страховете протича по познатата ни схема от 53-тата лекция, и се състои от класическите психоаналитични процедури – разпознаване, конфронтиране, изясняване, интерпретиране и преработка.
Разпознаването на страхове у пациента (първата процедура) може да стане
по две линии – осведомяване за негови страхове в миналото и откриване (констатиране) на негови страхове в настоящето, в периода на психотерапията.
Могат да се имат предвид и бъдещи страхове.
Обикновено конфронтирането се налага, когато пациентът схваща своитестрахове и се отнася към тях като към нещо естествено за него, което той приема за част от собственото си битие.
Противопоставянето (конфронтирането) на тази негова позиция и негова нагласа допринася по-нататък за по-обективно (и по-критично) възприемане на страховете от пациента и помага в същото време за тяхното изясняване.
При изясняването на страховете, което е третата поред процедура в хрониката на анализа на страховете, можем да ползваме схемата от същата 22-а лекция, вижте я отново:
Ориентирайки се по нея, на психоаналитика му става ясно, че още в самото изясняване на страха на пациента, той трябва да го определи какъв е – дали е осъзнат страх или е неосъзнат (блуждаещ) страх.
Както знаем, осъзнатият страх е конкретен и има конкретна причина, която се схваща от страхуващия се като опасност.
Тази опасност може да бъде реална или мнима.
А при блуждаещият страх липсва корелиращ фактор, няма ясна и определена угроза и затова Зигмунд Фройд го нарича невротичен страх.
При изясняването ще трябва да установим опасностите, които предизвикват конкретния страх, както и факта, че при невротичния страх такива фактори не са налице.
Самите фактори по схемата следва да се разгледат по-детайлно какви точно са. Защото те могат да бъдат: вътрешна реална опасност, външна реална опасност, вътрешна мнима опасност, външна мнима опасност.
Възможно е да констатираме липса на каквато и да е опасност, но въпреки това да е налице страх (така е при блуждаещия страх).
След изясняване на същността (вида) на страха и на причините (опасностите), които стоят в неговата основа и го предизвикват като преживяване на пациента, трябва да пристъпим към изясняване и на реакциите спрямо страха на самия пациент.
Тоест, следва да установим (да изясним), как той се справя с него (респективно с опасността, която предизвиква страха): дали е склонен да избяга от опасността, дали е склонен да ѝ се противопостави и да се бори с нея, дали прибягва да различни защитни механизми и т.н.
Всичко това е важно за следващата процедура на анализа – интерпретирането (тълкуването) на страховете на пациента.
Важна стъпка в изясняването на страха е дали той не се превръща в тревожност (невротична тревожност) и съответно от това да последват патологични или граничещи с патологията самостойни страхови и тревожни симптоми.
В този смисъл анализът на страховете се преплита с анализа на тревожността, като в много случаи в клиничната практика тези два анализа се провеждат съвместно.
При изясняването на страховете трябва да установим и обичайната форма, в която те се проявяват при пациента – дали по-често те са стенични (с повишена активност) или, напротив, се проявяват в астенична форма (парализиращ страх).
При изясняването на страховете е целесъобразно да имаме предвид още и типичните за определени периоди от онтогенезата на човека страхове и форми на тревога.
Имам предвид детските страхове, старческите страхове и т.н.
При тълкуването на съня в четвъртата процедура на анализа – интерпретацията – психоаналитикът се стреми да постигне истинската основа на страха.
Тук вече не става дума за установяване на опасността, водеща страх, така, както я вижда пациентът (ако такава опасност въобще съществува), а става дума за подсъзнателните феномени, които детерминират проявите на страх в съзнанието на пациента.
Класическият пример за обяснение на целта на интерпретирането е случаят, описан от Зигмунд Фройд в неговата студия „Анализ на фобията на петгодишно момче“. Ще го изучаваме този случай, известен като „Случаят с малкия Ханс“ в следващия трети курс.
Там при анализа (във фазата на интерпретирането) се установява, че въпросният страх (фобия) на момчето от ухапване от бял кон всъщност е проява на страха от баща му.
Момчето изпитва към баща си (също като към конете) едновременно и обич (харесване) и страх.
Тази амбивалентност е с дълбинен произход в сферата на несъзнаваното и е свързана при малкия Ханс с други дълбинни психични феномени, включително и от предедипов и кастрационен характер.
Самият страх съответства на изтласкани нагонни (сексуални) влечения.
По принцип много от страховете имат корени в инфантилната душевност и могат да ни върнат твърде назад в онтогенезата на пациента.
Връзката между страх и детска невроза с нейните последващи проекции и еманации е едно от направленията на работата на психоаналитика.
Другата основна връзка е връзката на страховете със сексуалността на пациента.
Много често страховете произхождат от проблеми в тази интимна сфера и това обяснява неохотата, с която пациентите говорят за тях.
Либидните пориви, практикуването на секса, евентуалните проблеми и деформации в сексуалната сфера стават основания за страхове, които понякога имат твърде странен характер, изместени са или са маскирани под формата на други страхове или на други преживявания.
При анализа на страховете трябва да правим разлика между страх, фобия, тревога, уплаха, боязън.
В лаическото съзнание те се схващат често като синоними, но в клиничната практика това не може да бъде така.
Фобията, както знаем, е проява на тревожността.
Тя е невротичен и натраплив страх, от който, даже и да осъзнава несъстоятелността на самото страхуване от дадено нещо, пациентът не може да се освободи.
Тревогата е предусещане на опасност, тя съчетание на страхуване с очакване лошото и опасното да се случи.
И в този смисъл тя е особено болезнено преживяване, което обикновено изпълва съзнанието на пациента.
Уплахата е моментно избухване на страх. Обикновено е по конкретен повод.
Най-често уплахата има реална причина, въпреки че може и да не е така в отделни случаи.
Уплахата прилича на шок, но в същото време не е толкова значима в психопатологично отношение, понеже няма толкова плътни връзки с невротичните симптоми.
Боязънта, обратно на уплахата, е меко и продължително страхуване от нещо, без особени фиксации върху него и без шокови преживявания.
В своята книга „Аз и То“ Зигмунд Фройд сочи Аза като огнище на боязънта.
Въобще в клиничната психоанализа се счита, че в рамките на психичния апарат на личността тъкмо Азът е мястото (сцената), където се проявяват формите на страха и тревогите.
А корените на страховете трябва да се търсят в То (в несъзнаваното).
При анализа на страховете следва да отчитаме и данните от други анализи, защото страховете често са свързани с комплексите на пациента, с фантазмите му (при мнимите опасности, водещи страхове), с мъките и с чувството за вина, със съпротивите и т.н.
Особено внимание при интерпретирането на страховете трябва да се обърне на нагонната същност на повечето страхове.
За този проблем Зигмунд Фройд говори в четвъртата си лекция „Страхът и животът на нагоните“ в книгата си „Нови уводни лекции в психоанализата“.
Там се посочва, че при анализа на страховете трябва да отчитаме обезателно и тяхната роля при изтласкването.
А освен това трябва да сме наясно и с взаимодействията на страховете с механизмите на антикатексиса.
Фройд казва, че когато един пристъп (пароксизъм) на страх се развие напълно, настъпва време, когато Азът се отдръпва от неприличното според него възбуждане и често противопоставя на това възбуждане от страха обратен поток на психична енергия.
С това се осъществява така нареченото контразапълване (Gegenbesetzung), т.е. налице фактически е антикатексис, виж 25-тата лекция.
Последната процедура, която е и най-важната от гледна точка на целите на психотерапията, е преработката на страха и превръщането му в осъзнато и поносимо преживяване, което не уврежда психиката на пациента.
Ще подчертаем, че когато говорим за осъзнатост, имаме предвид осъзнаването от страна на пациента на истинската същност и на истинските причини за страха, които, както казахме, често се намират в несъзнаваното на пациента, в неговото То.
При преработката следва да се включат структурите на Аза, а в отделни случаи да се търси и ролята на Свръхаза като инстанция, която контролира в някаква степен психичните преживявания на пациента, включително и тези от негативните, които се свързват със страх.
Нека сега да видим и анализа на тревожността.
Тревожността е специфична модификация на страха, в която е намесено и бъдещето, доколкото тревогата представлява страх, но същевременно и очакване на нещо, което не е в настоящето, а е в бъдещето.
Самият анализ на тревожността на пациента се осъществява подобно на анализа на страховете, който вече разгледахме.
Работим по класическата схема с петте основни процедури.
Освен това трябва да определим параметрите на тревожността, които, както вече знаем, са сила, устойчивост, обхват, дълбочина, манифестираност (виж пак 22-тата лекция).
На практика при анализа на тревожността на пациента ние трябва да се отнесем към нея като към особена готовност за страхуване.
По-особеното при анализа на тревожността може да бъде изразено в следния регистър от обстоятелства:
Първо, тревожността, от психична гледна точка, е твърде болезнено преживяване, тъй като е натоварена и с неизвестност, която особено много би могла да развълнува даден пациент.
Това зависи от равнището на неговата представна дейност, от неговите способности и нагласи за фантазиране и др.
В този смисъл, при анализа на тревожността би било добре да сме наясно и с тези възможности и особености на пациента, за да определим по-точно параметрите, въздействията върху психиката и последствията от тревогата.
Естествено, ролята на тревожността (както и на страховете) зависи и от емоционалната чувствителност и ранимост на пациента.
Този пациент, който е по-емотивен, той е по-уязвим за тревоги.
И, обратно, този, който е с по-ниски параметри на емоционалността си, изпитва по-малки и по-слаби тревоги.
Второ, тревожността е доста по-близка от страховете до невротичните страдания.
Освен това тя често става база за възникване на депресии, фрустрации, фобии, кризи и налудности (виж схемата).
Трето, другата важна черта на тревожността, която трябва да се отчита и търси при анализа, е фактът, че тревожният много по-силно от страхуващия се е склонен към търсене и ползване на психични защити. Това е важно.
Почти няма явления на тревожност без връзки на тревогата с различни защитни механизми.
Излиза, че при анализа на тревожността на пациента психоаналитикът трябва непременно да направи и анализ на защитите.
Освен ако това вече не е сторено; тогава той трябва да ползва данните и изводите от този анализ.
Четвърто, както знаем от индивидуалната психология на Алфред Адлер (виж лекциите за адлерианството в първата книга с лекции от предходния първи курс по психоанализа), тревожността е свързана с чувството за малоценност.
Интерпретирането в рамките на анализа на тревожността на въпроса за комплексите за малоценност от тази гледна точка би помогнало в някои случаи твърде много за ефективността на психоаналитичната терапия.
Петото съображение при анализа на тревожността ни препраща към Втората топика.
В нейния контекст самата тревога изглежда като преживяване (притесняване) относно целостта и функционирането на Аза на пациента.
Този аспект е важен за реализирането на преработката на тревожността, която не може да бъде успешна без ползването на всички ресурси на Аза (и на Свръхаза), както е и при страховете (но в по-малка степен).
Шестото обстоятелство, за да определим анализа на тревожността като по-особен в сравнение с анализа на страховете и да го отделим от него, е тенденцията на превръщането на различните видове и степени на тревожност в патологични явления, което при страховете не е толкова силно изразено.
Седмото обстоятелство се състои в свързаността на тревожността с други обекти на анализ, като, например, с мъките на пациента, с чувството за вина, с угризенията на съвестта и др.
Много важно е, и страхът, и тревожността да се търсят и виждат в рамките на особеностите на самата личност на пациента.
Зигмунд Фройд казва, че както страхът, така и тревогата, са съставки на архитектониката на личността. Те, според него, са значими травматични фактори.
Затова работата с тях и анализът им следва да бъдат особено внимателни и прецизни.
При анализа на тревожността трябва да се отчитат още и връзките на тревогите на пациента с опасностите, така както ги вижда самия пациент.
Трябва да се отчита и взаимодействието на тревогите с афективното състояние на пациента, с неговите актуални афекти.
А освен това, при всички случаи на работа в областта на тревожността и страховете непременно трябва да имаме предвид травмиращото им действие.
При процедурата на преработка на тревогите и страховете в много случаи можем да потърсим прякото участие на пациента и под форма на самонаблюдение и самоконтрол както по отношение на възприемането и тълкуването на опасностите, така и по отношение на собствената позиция и собственото поведение спрямо тях.
От практическа гледна точка трябва да подчертаем, че успешността на психоанализата в този сегмент от работа на психоаналитика често се дължи на съчетаването на анализа на тревожността с анализа на страховете на пациента, както и с други анализи.
Разбира се, към това съчетаване трябва да се прибягва, само ако то е възможно и не среща препятствия и противодействия.
Доволни ли сте, дами и господа?
Хареса ли ви тази лекция?
Довиждане до след два дни!